患者紧急状况下护理应急预案汇总.docx

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1、患者紧急状况下护理应急预案汇总（一）药物过敏性休克防范与应急处理2（二）输液反应防范与应急处理2（三）输血反应防范与应急处理4（四）用药错误防范与应急处理4（五）导管脱落防范与应急处理6（六）跌倒/坠床防范与应急处理7（七）压疮防范与应急护理8（A）烫伤防范与应急处理9（九）窒息防范与应急处理10（+）噎食防范与应急处理11（十一）患者自杀（自伤）防范与应急处理12（十二）患者擅自离院（外走）防范与应急处理14（十三）XXXX防范与应急处理14（十四）猝死应急处理15（十五）高危药物外渗应急预案16（十六）消化道大出血应急预案17（十七）急性肺水肿应急预案18（十八）空气栓塞应急预案18（十九

2、）针刺伤（锐器伤）防范与应急处理19（一）药物过敏性休克防范与应急处理【防范措施】1 .用药前详细询问患者药物过敏史、用药史、家族史，已知对某种药物过敏的患者，禁用该药物（精制破伤风抗毒素TAT行脱敏注射除外）。2 .正确实施药物过敏试验。3 .过敏试验阳性者，报告医师，并在腕带、床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面注明过敏药物名称，床头挂醒目的过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。4 .严格执行“三查八对”，用药过程中密切观察药物反应，警惕过敏反应的延迟发生。【应急处理】1.一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救，同时报告医师和护士长。2,将患者立即平卧，保持气道畅通、吸氧，做好气

3、管插管或切开的准备工作，迅速建立静脉通路。3,遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺类药等。4 .密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险时，不宜搬动。5 .发生呼吸、心脏骤停时立即行心肺复苏术。6 .做好患者和家属的安抚工作。7 .6小时内完善抢救记录。【应急处理程序】发生过敏性休克f立即停药、平卧、就地抢救，同时报告医师、护士长一开放呼吸道、吸氧、维持有效通气，建立静脉通路一遵医嘱注射肾上腺素或地塞米松一遵医嘱给药，解除支气管痉挛、维持有效循环一心搏骤停时进行心肺复苏一密切观察病情变化，做好记录一安抚患者及家属一告知患者今后避免使用该类药

4、物。（二）输液反应防范与应急处理【防范措施】1质量检查：严格检查药物及输液器具的质量。8 .合理用药：一瓶液体中尽量避免多种药物联合使用，特殊用药，两瓶之间连续静脉输液时，使用生理盐水冲管，以减少药物互相配伍或避免其他原因造成的药物沉淀或结晶。9 .减少微粒：计划配药，选择大小合适的注射器抽吸药物，尽可能避免反复穿刺胶塞，减少药液中微粒的产生，现配现用。10 环境适宜：配药应在治疗室或配液室进行，减少人员流动。11 操作规范：输液治疗严格执行无菌技术操作原则及输液操作规程。6,遵医嘱或根据患者年龄、病情及药物性质调节输液速度，密切观察用药后反应。【应急处理】1 .发生输液反应后，立即减慢或停止

5、输液，报告医师或护士长，迅速对症处理，尽量避免对患者身体健康造成损害，将损害降至最低程度。2 .发热反应根据病情轻重，选择相应的处理措施。（1）减慢输液速度、保暖。（2）对高热者予以物理降温或遵医嘱给予药物治疗，及时对症处理。（3）严重者立即停止该药物输入，更换液体和输液器，保留输液器具和剩余药液备查。（4）遵医嘱抽血做血培养及药物敏感试验。（5）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。（6）患者家属有异议时，立即按有关程序对剩余药物及输液器具进行封存、双方签字并送检。（7）及时报告护理部、医院感染管理科、药剂科、消毒供应中心等部门。3.急性肺水肿（1）立即减慢或停止

6、输液。（2）协助患者取端坐位，双腿下垂以减少静脉回流，减轻心脏负荷。（3）高浓度吸入经过30%50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状。（4）遵医嘱给药。（5）观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，及时完善各项记录。【应急处理程序】1 .发热反应应急处理程序：立即减慢或停止输液一更换液体和输液器一报告医师、护士长一遵医嘱给药一监测生命体征和观察病情变化f完善各项记录一保留输液器和药液一必要时封存、送检一报告相关部门。2 .急性肺水肿应急处理程序：立即停止或减慢输液一协助患者取端坐位一报告医师、护士长一遵医嘱给药、吸氧等处理一监测生命体征和观察病情变化一完善各项记录。（

7、三）输血反应防范与应急处理【防范措施】1 .血液必须由医护人员领取。2 .严格执行“三查八对”制度，发血者和领血者必须共同核对。3,进行输血治疗时严格执行输血操作规范，输血前再次由2人核对，确保输血正确无误。4 .血液领回病房后，须尽快输注，不得退回。遇特殊情况暂时不能输注者，应立即送回输血科寄存（15分钟内），标明寄存开始时间。切忌用非储血冰箱存储血液。5 .对有过敏史的受血者，输血前遵医嘱使用抗过敏药物。6 .输血速度适宜，开始输血时速度宜慢，15分钟后无不良反应可根据需要调整速度。7 .加强巡视，保证输血安全。输注后的30分钟内严密观察受血者生命体征和病情变化,仔细询问和倾听患者主诉。【

8、应急处理】1 .发生输血反应后，立即减慢或停止输血，报告医师、护士长及科主任，迅速查明原因，对症处理，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。2 .发热反应：反应轻者，减慢输血速度。若症状呈进行性发展，应停止输血，保留输血器、剩余血液备查。遵医嘱进行对症处理：畏寒、发冷时，注意保暖；高热时给予物理降温或遵医嘱使用药物治疗。3 .溶血反应：可疑溶血反应时立即停止输血，更换输血器，输注生理盐水；抽取患者血标本与血袋剩余血一并送输血科检验；密切观察肾区症状及尿液变化，遵医嘱给予吸氧、碱化尿液等对症处理；对尿少、尿闭者，按急性肾衰竭处理，必要时行透析疗法。4 .监测生命体征和观察病情变化，稳定

9、患者及家属情绪，及时完善各项记录。5 .填写输血反应报告单，上报护理部、输血科、医院感染管理科等职能部门。6 .患者或家属有异议时，按有关程序对剩余血液、输血器进行封存、送检。【应急处理程序】可疑溶血反应一立即停止输血一更换输血器一输注生理盐水一报告医师、护士长及科主任一遵医嘱采取救治措施一监测生命体征和观察病情变化一完善各项记录一保留血袋剩余血与采患者血样送检一填写输血反应报告卡一报告相关部门。（四）用药错误防范与应急处理【防范措施】1 .妥善保管药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜

10、少不宜多。2 .杜绝过期药品坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。3,杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱,从源头杜绝或减少用药错误的发生。4,正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。5 .严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。6 .用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。7 .加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。【应急处理】1.发现药物

11、错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。2,发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。3,保存剩余药物备查。4 .密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。5,妥善处理后选择时机与患者和/或家属进行沟通，争取取得理解和配合。6 .如患者或家属有异议，应在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。

12、7 .当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和对患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。【应急处理程序】用药错误一停止用药一报告医师、护士长一积极采取补救措施一观察病情变化一完善各项记录患者或家属有异议封存药物送检一填写护理不良事件报告表一科室讨论、提出整改意见一向护理部等职能部门报告。（五）导管脱落防范与应急处理【防范措施】1,带管患者在床头悬挂防脱管警示表示，所有管道必须妥善固定，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度，观察和记录引流管内引流液的性质、量、发现异常及时

13、处理。2 .加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的观察，作为重点交接班内容详细交接。必要时保护性约束。3 .做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。4 .严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。5 .加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险意识。如PICC置管，穿刺时尽量避开肘窝，以透明敷料固定体外导管，也可使用固定翼加强导管的固定；更换敷料时，避免将导管带出体外。【应急处理】1 .根据脱落导管的类别采取相应的措施。2 .伤口引流管脱落立即报告医师，将脱出的引流管交医师查看是否完整，如有管道断裂在体内，须进一步处理,观察伤口渗出

14、情况，需要再次置管时，协助医师做好相关准备。3 .胸腔闭式引流管脱落引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医师并协助处理。4 .“T”管脱落立即报告医师，密切观察腹痛情况，告诉患者暂禁食禁饮，必要时协助医师重新插管。5 .胃管脱落观察患者有无窒息表现，是否腹胀；如病情需要，遵医嘱重新置管。6 .导尿管脱落观察患者有无尿道损伤征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等现象；评估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。7 .气管导管脱落对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开处，确保呼吸道畅通，同时报告医师，给予紧急处理

15、。8 .PICC置管/深静脉置管脱落（1）导管部分脱出：观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽回血，如无回血，报告医师，遵医嘱用肝素钠液或尿激酶通管，如导管不通畅则拔管；如有回血，用生理盐水冲管保持通畅，重新固定，严禁将脱出的导管回送。（2）导管完全脱出：测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂；评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直至完全止血；消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖；评估渗出液性状、量；根据需要重新置管。（3）导管断裂：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管。如为体内部分断裂，立即报告医师并用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，协助医师在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。（4）自控镇痛泵（PCA）导管脱落：立即检查导管末端是否完整，报告医师及麻醉师进行处理，密切观察病情及生命体征变化。9 .做好记录，严格交接班，防止再次脱管。【应急处理程序】发生脱管一应立即处理并报告医师一协助医师处理，必要时重新置管一密切观察病情变化一查找原因一做好记录及交接班一防止再次脱管。（六）跌倒/坠床防范与应急处理【防范措施】1 .高危患者悬挂防跌倒（坠床）警示标识。2 .定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。