系统性红斑狼疮诊疗规范.docx

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1、系统性红斑狼疮诊疗规范系统性红斑狼疮（S1E）是以自身免疫性炎症为突出表现的典型的弥漫性结缔组织病，发病机制复杂，目前尚未完全阐明。S1E的主要临床特征包括：血清中出现以抗核抗体（ANA）为代表的多种自身抗体及多器官和系统受累。S1E好发于育龄期女性，女性发病年龄多为1540岁，女：男约为79：1。S1E的发病率和患病率在不同种族人群中具有一定差异,亚洲及太平洋地区S1E的发病率约为每年25991O万，患病率约为3.297.510万。为在深入认识S1E,中华医学会风湿病学分会在充分参考各级循证医学证据、国内外权威诊治指南和专家建议的基础上，制定了本规范，旨在提高我国S1E的诊治水平。一、临床表

2、现S1E的临床表现具有高度异质性，系统受累表现多样，病程和疾病严重程度不一；不同患者临床表现各异，同一患者在病程不同阶段出现不同的临床表现；相同临床表型的患者预后亦有差异。S1E的自然病程多为病情的加重与缓解交替。1 .全身症状：是S1E患者起病的主要表现之一，亦是稳定期S1E患者出现疾病活动的警示。S1E患者的全身症状包括发热、疲乏和体重下降。发热通常为S1E疾病活动的标志，但需与感染相鉴别。疲乏是S1E患者最常见的主诉之一，由多种因素导致。2,皮肤黏膜：皮肤黏膜损害见于大部分S1E患者，特异性狼疮皮肤损害的典型表现为面颊部蝶形红斑，亦可表现为亚急性皮肤型狼疮和慢性皮肤型狼疮。其他特异性表现

3、包括狼疮性脂膜炎、冻疮样红斑狼疮和肿胀型红斑狼疮。非特异性皮肤黏膜表现包括网状青斑、雷诺现象、尊麻疹、血管炎、扁平苔辞等。此外，S1E患者常出现光过敏、脱发、口腔黏膜溃疡等。3 .肌肉骨骼：S1E患者典型的关节受累表现为对称分布的非侵蚀性关节痛和关节炎，通常累及双手小关节、腕关节和膝关节。全身性肌痛与肌肉压痛在S1E患者中常见，部分患者出现肌炎，可表现为近端肌无力和肌酸激酶升高。缺血性骨坏死可见于少数S1E患者,最常累及部位为股骨头,部分与糖皮质激素（以下简称激素）治疗相关，长期激素治疗者需警惕。4 .肾脏：狼疮性肾炎（1N）,是S1E患者预后不良的主要危险因素。详见狼疮肾炎诊疗规范。5,神经

4、、精神系统：S1E患者出现中枢神经系统或外周神经系统受累，称为神经精神狼疮（neuropsychiatricS1E,NPS1E）O最常见的弥漫性中枢神经系统狼疮表现为认知功能障碍、头痛和癫痫。当患者出现中枢神经系统症状时，需与脑血管意外、中枢神经系统感染等相鉴别。常见精神症状包括抑郁呆滞、兴奋狂躁、幻觉、猜疑、强迫观念等，此时需与激素所致精神症状进行鉴别。脊髓受累最严重的表现为横贯性脊髓炎，患者可出现截瘫及二便失禁，延误治疗常导致患者残疾，需及时诊断并使用大剂量激素治疗。外周神经系统受累可表现为吉兰巴雷综合征、单发或多发的单神经病变、自主神经功能障碍、重症肌无力、多神经病变等。S1E患者中枢神

5、经系统受累具有较高的致残率和致死率，是重症狼疮的表现，需尽早识别并予以治疗。6 .肺：最常见的症状为胸膜炎，部分S1E患者可合并胸腔积液。急性狼疮性肺炎可表现为咳嗽、胸痛、发热、呼吸困难和低氧血症，影像学可见双侧或单侧的肺部浸润，通常较难与肺部感染相鉴别，需结合病史、病原学检查及治疗反应。弥漫性出血性肺泡炎少见，但病死率高，通常发生在疾病高度活动的S1E患者，表现为咯血、贫血和呼吸困难。肺间质损害常见肺间质纤维化。肺动脉高压（PAH）可表现为劳力性呼吸困难、干咳和胸痛等，PAH严重影响S1E患者的预后和生活质量，且症状隐匿，应重视对患者的筛查及随访%肺萎缩综合征主要表现为憋气感和膈肌功能障碍，

6、较罕见。7 .心脏：S1E最常见的心脏受累为心包炎，表现为有症状或无症状的心包炎，伴或不伴心包积液，但较少发生心包填塞。心肌炎相对少见，主要表现为心律失常和心力衰竭，磁共振成像（MR1）可见无症状的亚临床型心肌损害。S1E患者心脏瓣膜病变可表现为瓣膜增厚和疣状心内膜炎（1ibman-SaCk心内膜炎），瓣膜病变通常无临床症状，但容易继发外周血管栓塞和感染性心内膜炎。瓣膜病变常与抗磷脂抗体（aP1）阳性相关。S1E患者动脉粥样硬化和冠心病的发生率显著增高，需加强筛查。8 .消化系统：S1E患者出现消化道症状并不少见，但很多症状与疾病活动无关，加之治疗S1E的药物（如激素、非留体抗炎药等）常引起胃

7、肠道不良反应，因此需排除药物反应。常见与S1E相关的胃肠道症状包括腹痛、呕吐、腹泻及假性肠梗阻等，影像学可见肠壁水肿（典型的CT表现为靶征或齿梳征）伴或不伴肠系膜血管炎表现，少数患者出现肠系膜血栓或梗死，临床表现为急腹症。肝脏累及在S1E患者中并不少见，但大部分为无临床表现的实验室指标异常（肝酶升高），部分患者可合并自身免疫性肝炎。S1E相关胰腺炎发生率较低，但病情严重,常与疾病高度活动相关。蛋白丢失性肠病极为罕见,表现为低蛋白血症、高度水肿和多浆膜腔积液。9 .血液系统：血液系统受累较常见，主要表现包括白细胞减少、贫血、血小板减少和淋巴结肿大。S1E可出现白细胞减少，但治疗所用的细胞毒药物亦

8、常引起白细胞减少，需注意鉴别。贫血包括慢性病性贫血和自身免疫性溶血性贫血,溶血性贫血通常发病急且病情重，多有网织红细胞增多，COombS试验阳性，需要大剂量激素治疗。血小板减少的常见原因为免疫介导的血小板破坏，少见原因包括血栓性微血管病变（包括血栓性血小板减少性紫瘢）及骨髓受累（如巨噬细胞活化综合征或自身免疫性骨髓纤维化），合并抗磷脂综合征的患者亦可出现血小板减少。血液系统受累的严重并发症是血栓性血小板减少性紫瘢和噬血细胞综合征，两者的病死率较高，需及时识别与治疗。血栓性血小板减少性紫瘢的主要表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、急性肾衰竭、中枢神经系统症状和发热。噬血细胞综合征（又称巨噬细

9、胞活化综合征）较为少见，病死率较高，继发于S1E的噬血细胞综合征可与疾病活动或感染相关，表现为发热、脾大、血细胞减少、肝酶升高、高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症、骨髓或外周血可见噬血细胞。10 .其他：S1E患者可有眼部受累，如干燥性角膜炎、结膜炎，表现为眼干涩、异物感、灼热感、泪少、视物模糊等，常与继发干燥综合征相关。视网膜血管病和视神经炎是威胁患者视力的严重并发症，患者若未获得有效治疗可在数天至数周内致盲。S1E患者常继发干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干。部分S1E患者出现肝酶升高，仅少数出现严重肝损害和黄疸。二、辅助检查1 .一般辅助检查：S1E临床表现的多样性导致其一般

10、实验室检查同样具有多样性。根据S1E患者受累器官/系统的不同，其一般实验室检查结果亦有不同，但患者通常表现为红细胞沉降率升高。血液系统受累的患者可表现为白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少和贫血等；血白蛋白水平下降、肌酊升高、尿常规异常等提示S1E肾脏受累。此外，免疫复合物激活经典补体途径导致相关补体成分消耗，补体C3、补体C4和总补体活性(CH50)下降。然而，低补体血症并非S1E的特异性表现，任何有免疫复合物参与发病的疾病均可有低补体血症。2 .诊断性检查：免疫荧光ANA是S1E的筛选检查。对S1E的诊断敏感度为95%,特异度相对较低为65%。除S1E外，其他结缔组织病的血清中亦常存在AN

11、A,部分慢性感染亦可出现低滴度ANA。抗ENA抗体包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。抗Sm抗体见于10%30%的S1E患者，对S1E诊断具有高度特异性；抗Ro/SSA抗体和抗1a/SSB抗体是干燥综合征的特征型抗体，亦可见于S1E患者，通常与亚急性皮肤红斑狼疮、新生儿狼疮及胎儿心脏传导阻滞相关。抗双链DNA抗体见于60%80%的S1E患者，对S1E诊断的特异度为95%,敏感度为70%。此外，S1E患者常出现aP1阳性，aP1包括狼疮抗凝物(1AC)、抗心磷脂抗体(aC1)和抗2糖蛋白抗体。aP1阳性的S1E患者易发生血栓和妊娠并发症，如复发性流产。aP1的检测结果随时间变化，因此需定期

12、复查。3 .病理检查：S1E患者出现皮肤受累时可行皮肤组织活检。急性皮肤型狼疮可表现为表皮萎缩，基底细胞液化变性；真皮浅层水肿，皮肤附属器周围淋巴细胞浸润；表皮与真皮交界处存在IgG、IgM、IgA和/或补体C3沉积。盘状红斑皮肤损害的病理表现为表皮角化过度、毛囊口扩张，颗粒层增厚，棘层萎缩，表皮突变平，基底细胞液化变性；真皮浅层可见胶样小体，皮肤附属器周围见较致密的灶状淋巴细胞浸润；表皮与真皮交界处存在免疫球蛋白沉积。S1E患者出现肾脏受累时，肾组织活检病理通常表现为免疫复合物相关肾小球肾炎，详见狼疮肾炎诊疗规范。三、诊断与评估1. S1E的诊断要点：S1E是一种多系统受累、高度异质性的自身

13、免疫病，故应对患者进行全面的病史采集、体检和实验室检查的评估，诊断要素包括：多系统受累的临床表现和免疫学异常(特别是ANA阳性)。有两个以上系统受累合并自身免疫证据(如自身抗体阳性、补体降低等)的年轻女性，需高度警惕S1Eo有典型皮肤表现的S1E不易漏诊，但早期不典型的S1E可表现为抗炎退热治疗无效的反复发热；反复发作的非致畸性多关节痛和多关节炎；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫瘢或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或非高危人群出现卒中发作等。2. S1E的分类标准：随着对S1E

14、认识的不断深入及免疫学检测的进展，S1E的疾病分类标准不断更新，在提高敏感度和特异度的同时，亦促进了S1E的早期诊断。目前普遍采用的诊断标准包括：1997年美国风湿病学会(ACR)修订的S1E分类标准，2012年系统性红斑狼疮国际协作组(S11CC)发布的S1E分类标准(表1)，2019年欧洲抗风湿病联盟(EU1AR)与ACR联合发布的S1E分类标准(表2)卬。表12012年S1ICC制定的S1E分类标准和1997年ACR修订的S1E分类标准S1ICCW定的S1E分发标准ACR修订的S1E分类标准(1)念住二亚卷住反肤需狼母(1)(2)一发肤(2)盘状曲(3),屏都受号(3)S(4)韭疤痕住貌

15、发(4).aa(5)25S(5)索及两个二两个以上关节的3E侵蚀性关节炎(6)分8快3包女(7)育蛀需受：24hSe0.5ifi!8S(7)肯出皎：24hga0.5g但姻告型(8)神经行受：跳痈.5丽、冬发性畸炎、胃炎、外(8)唳痫兖：箧河陶赤(9)血液到S异常：溶血性其血.S8SS11.源巴缠SQ.皿4幅少(9)浴血性苗血(10)抗核抗(S异常(10)白晚8/淋巴效腹勰少(11)血小板减少(12)抗核抗C异常(13)抗双链ONRB也(11)免受学异震：抗双槌DgiEXE性C抗SmKCX1a性t诲眦施JB性(以下三畲之一)1,抗心(W)KSmit(SB1承幺WG制mMaJEt1I.狼朝饶艳圮性III.将击性(15)抗38脂机(烟性(16)38.3eC2（2）皮