2023卵巢黏液性肿瘤的冰冻病理诊断.docx

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1、2023卵巢黏液性肿瘤的冰冻病理诊断冰冻切片诊断黏液性肿瘤的难点在于原发与转移的鉴别。阑尾低级别黏液性肿瘤患者平均年龄50岁左右，临床症状包括盆腔肿物、腹痛、腹围增加等。原发性卵巢黏液性癌(mucinousovariancancer,MOC)大体检查多为单侧，单房或多房巨大囊肿,平均直径18cmz较大者可充满盆腹腔，囊腔内充满黏液。肿瘤可呈良性、交界性和黏液性癌共存。因此，MOC的诊断需要基于广泛、充分的组织取材。而快速病理诊断因时间所限，往往难以达到充分取材，术中精确诊断存有一定的局限性，需要临床医生与病理医师乃至患者授权人良好地沟通。卵巢黏液性肿瘤常被覆胃型或肠型上皮，目前观点认为大部分卵

2、巢黏液性肿瘤来自畸胎瘤的胃肠上皮成分。卵巢原发黏液性肿瘤切面为多房囊性，囊内充满黏液样内容物。黏液性囊腺瘤的细胞形态比较均一，细胞核位于基底部，无明显核分裂，细胞质丰富、淡染，可有大量杯状细胞，偶可见小的细胞簇，但上皮无明显增生、复层结构或核异型性，常见上皮内陷入卵巢间质。卵巢黏液性交界性肿瘤可有上皮增生，表现为复层、簇状、绒毛状或纤细乳头状甚至融合呈乳头样结构，有轻至中度核异型和不同程度的核分裂。卵巢良性及交界性黏液性肿瘤，均可见黏液腺体破裂所形成的黏液池，容易误诊为MOCo原发性卵巢黏液性癌少见，结直肠、胃、乳腺、子宫颈的黏液癌均可转移至卵巢。最新数据显示，原发性卵巢黏液癌仅占所有卵巢上皮

3、性癌的3%oSeidman等基于肿瘤大小和侧别建立鉴别卵巢原发性和转移性黏液癌的模型无论肿瘤直径大小,双侧肿瘤90%以上为转移性；单侧肿瘤直径10cm,82%为原发性;单侧肿瘤直径10cm,87%为转移性。因此，提醒我们，即使为单侧黏液性癌，也不能排除转移的可能。诊断卵巢转移性黏液癌的其他可参考特征还包括卵巢表面受累、黏蛋白见于细胞外、破坏性的间质浸润、结节性生长、卵巢门受累、血管受侵、印戒细胞以及广泛坏死等。以肿瘤大小IOCm、单双侧作为指标，有学者提出简单判断规则：单侧肿瘤、10cm倾向于原发性黏液性肿瘤，其他情况（任何大小的双侧肿瘤、IoCm的单侧肿瘤）均倾向于转移性黏液性肿瘤，预测的准

4、确率为83%0另有研究将肿瘤大小1213cm为判定阈值，诊断原发及转移的准确性更高；当以12Cm作为判断阈值，可判断100%的原发性肿瘤、80%的转移性肿瘤、总体准确率为86%;以13Cm作为判断阈值，可准确判断98%的原发性肿瘤、82%的转移性肿瘤、总体准确率为87%o需要注意的是，以大小为参考依据初步判断转移性黏液瘤，必须要结合临床病史、症状体征、手术探查以及镜下所见。转移性黏液癌的镜下特征包括卵巢表面和（或）卵巢门受累，脉管受累，多结节状，肿瘤呈毁损性浸润性生长。原发性卵巢黏液性癌多为复杂拥挤的腺体呈膨胀性浸润生长，偶有局灶呈毁损性浸润生长伴间质促纤维结缔组织增生。冰冻切片提示需排除阑尾

5、低级别黏液性肿瘤卵巢转移时，病理医师与手术医生要相互沟通手术信息，注意探查阑尾及对侧卵巢。阑尾低级别黏液性肿瘤，阑尾外观可正常或稍增大，阑尾尖部切面可见囊腔、内含大量黏液样物，囊壁呈实性、灰白色，冰冻切片可见致密纤维化伴钙化，有大量细胞外黏液，黏液上皮形态温和。转移性低级别阑尾黏液性肿瘤的临床特征及冰冻切片病理学表现为：双侧卵巢受累，伴腹膜假黏液瘤、卵巢常常充满大量的黏液池。瘤细胞高柱状、腺体与周围间质间可见裂隙。手术医生在与病理学医师沟通时，要描述卵巢病变是否为双侧、有无腹膜假黏液瘤、阑尾大体表现等手术所见。个别情况下阑尾低级别黏液性肿瘤，术中探查阑尾大小、外观可无异常，若冰冻切片一度难以定

6、夺卵巢黏液性肿瘤的性质（良性、交界性或明显恶性）及来源，即使阑尾大体外观无异常，术中灵活决策阑尾切除也不失为明智的选择。卵巢转移性胰胆管腺癌相对少见，患者平均年龄58岁。胰胆管腺癌常为高分化，冰冻病理时卵巢转移瘤的细胞异型性小，往往难以在冰冻中做出诊断，常被诊断为卵巢原发性交界性、甚至卵巢原发性良性肿瘤。80%以上的转移性胰胆管癌为双侧卵巢受累，大小平均10cm。大体检查肿瘤为灰红色，多房囊性，冰冻切片镜下可见卵巢间质内多个不规则、大小不一的囊腔，上皮呈矮柱状，形态温和，无明显细胞核异型性或核分裂；高倍镜下偶可见散在浸润性肿瘤细胞巢，卵巢间质内形成簇状及腺样结构。鉴于该类转移性肿瘤冰冻病理的复

7、杂性，特别强调追溯临床病史、了解手术探查所见，全面探查盆腹腔尤其上腹部，对手术切取标本进行充分、全面取材。因此，对于妇科肿瘤患者，术前完善CT等影像学检查也是不可或缺的补充检查手段。胃、结直肠、乳腺、阑尾的卵巢转移性病变，还可见有印戒细胞，MOC中印戒细胞少见。鉴别要点见表1。艘原发性厝移性站懒的大体及懒艇矍艘点腌撕确直径VIOem表面爻累班锻累腐受累生长旗躲节状物瞬涧印戒加附原发性罕见罕见罕见罕见罕见琳雌长罕见罕见罕见转移性常见”W靓常见常见赚性殿性帐常见可有丽注：I源制胱、他额fi肿刎棚外结直肠黏液癌卵巢转移可早于原发灶的临床表现，近半数结直肠黏液癌卵巢转移呈单侧，约1/4的转移肿瘤直径1

8、0Cm,该类肿瘤需要与卵巢原发黏液性肿瘤、卵巢的子宫内膜样癌、伴异源性成分的SertoIi-1eydig细胞瘤进行鉴别，鉴别要点见表2o冰冻切片检查如考虑有结直肠原发可能，病理医师需提醒手术医生全面探查胃肠道与肝脏和胆道系统。表2卵架转移性结宜肠棉的冰冻病理鉴别要点肿榆类M年龄平均大小（E1:临床症状统状分化黏液分化坏死结直胸转移性腺相60岁.中位年龄68岁常见,约占50%6（X-10-12rm肠道楸关症状,少见盆腔肿物或腹痛无常见（伴杯状细胞）常见（腺腔内可见大胪污铲编胞坏死碎片）卵里内膜样幅4060岁（平均58岁）I715cm珑状.或盆腔肿物、腹痛常见偶见（无杯状细胞）常见伴黏液分化的Se

9、m1i-1eydig细胞描年轻患者（平均2530岁）极为罕见12-*14cm常见激素升常分泌.雄激素相K表现多JWT激素相关去现无罕见（可/胃型或胸型升班性成分）可见（如低分化肿辎中）人乳头瘤病毒（HPV）感染相关性子宫颈腺癌卵巢转移肿瘤往往呈单侧囊性，体积较大（平均12.7cm）,类似卵巢交界性黏液性肿瘤。子宫颈腺癌卵巢转移肿瘤冰冻病理有以下特征：腺腔内膨胀性生长，细胞核拥挤、柱状细胞重叠，含嗜碱性凋亡小体，顶端见核分裂。冰冻病理高度可疑子宫颈腺癌卵巢转移时，病理医师需要及时建议手术医生进一步检查子宫颈、必要时推荐行子宫颈深部多点活检联合子宫颈管搔刮或子宫颈锥切术，力争术中冰冻病理检查协助诊断，以免诊断迁延。目前妇科手术的术前准备均已要求进行HPV检测及子宫颈细胞学检查,HPV感染相关性子宫颈腺癌往往因HPV阳性,细胞学AGC和（或）HSI1x有外生肿物等特征相对容易在术前能够得到诊断，但也有漏诊漏治者。子宫颈胃型腺癌卵巢转移是冰冻诊断的难点，此类肿瘤HPV阴性,原发肿瘤以内生为主,恶性度高，容易发生早期转移。因此，所有妇科肿瘤患者均应在术前完善各种影像学和实验室检查，规范的术前检查对于术中冰冻的准确性非常重要。需要特别说明的是，子宫颈原发性腺癌卵巢转移的临床决策，应该是系统性规范性的手术，手术医生在术中应明确告知患者授权人手术范围的重要性，做到明确的知情同意。