2023精索静脉曲张诊断与治疗指南-手术治疗.docx

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1、2023精索静脉曲张诊断与治疗指南手术治疗手术治疗手术治疗是指使用外科方法、针对发病机制阻断精索静脉内血液反流，或者重建精索静脉的回流，改善局部微环境，从而达到保护或改善生殖功能和（或）缓解症状的目的。精索静脉曲张的手术治疗仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。手术适应证1、成年临床型精索静脉曲张（1）同时具备以下3个条件：存在不育；精液质量异常；女方生育能力正常或虽患有导致不孕的疾病，但可能治愈（推荐（2）对于拟行辅助生殖或经过辅助生殖治疗仍未成功妊娠的夫妇，如有以下2种情况之一可考虑行手术治疗：对于因女方因素计划行辅助生殖的夫妇，若男方精液异常且伴有精索静脉曲张者，可考虑行精索静脉曲张

2、手术，等待男方精液质量改善后再行辅助生殖，以提高辅助生殖成功率；对于经过12个辅助生育周期未能成功，且其原因为精卵结合异常导致，并计划继续行辅助生殖技术的夫妇，若男方精液质量异常且伴有精索静脉曲张，可考虑行精索静脉曲张手术，等待男方精液质量改善后再继续行辅助生育（可选）。（3）虽暂无生育需求，但多次检查均发现精液参数异常者（可选X（4）精索静脉曲张伴发阴囊及其内容物疼痛、不适，影响日常生活，经一般治疗和药物治疗改善不明显者，与患者及家属充分交流后可考虑行手术治疗(可选(5)度或In度精索静脉曲张患者，血睾酮水平明显下降,排除其他原因所致者(可选I(6)In度精索静脉曲张伴非梗阻性无精子症患者。

3、有文献报道，手术治疗可提高精液中出现精子的比例，提高睾丸活检获取精子的比例及其妊娠率。2、成年亚临床型精索静脉曲张对于仅一侧为亚临床型精索静脉曲张患者或者双侧均为亚临床型精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗；而对于一侧为亚临床型，另一侧为临床型精索静脉曲张的患者,有手术适应证时,可行双侧手术治疗(可选3、青少年型精索静脉曲张(1)口度或I度精索静脉曲张(推荐工(2)精索静脉曲张合并睾丸萎缩，患侧睾丸体积低于健侧20%者(推荐(3)睾丸生精功能下降(推荐(4)精索静脉曲张伴发阴囊及其内容物疼痛、不适，影响日常生活，经一般治疗和药物治疗改善不明显者，与患者及家属充分沟通后可考虑行手术治疗(可选(

4、5)双侧可触及的精索静脉曲张(可选X手术方式精索静脉曲张的手术方法包括开放手术、腹腔镜下手术、显微镜下手术、介入手术。具体手术途径和术式有经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径传统精索静脉结才映、显微镜下腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术、腹腔镜精索静脉结扎术、显微镜下精索静脉分流或转流术（精索回流血管重建术）等。虽然多项meta分析显示，近年显微手术越来越受到关注，但在选择术式时应充分考虑患者的具体情况、医院条件、术者的擅长和经验等因素，需要与患者充分沟通并尊重患者的意愿。手术并发症除一般手术可能发生的并发症，如出血、伤口感染、伤口脂肪液化等，以及腹腔镜手术相关的皮下气肿、高碳酸血症

5、、腹腔脏器损伤、术后肠粘连等外，精索静脉曲张术后的并发症还包括睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等。1、睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液是精索静脉曲张术后最常见的并发症,发生率为3%39%,平均为7%,淋巴管损伤或被误扎是引起鞘膜积液的主要原因。有文献报道，腹腔镜手术后出现睾丸鞘膜积液的患者比例高于平均水平。2、睾丸萎缩精索静脉曲张术后睾丸萎缩的发生率较低，多数是由手术时结扎或损伤供应睾丸的动脉引起。由于睾丸的动脉供应一般有3条，多数患者单纯结扎或者损伤精索内动脉时一般不会出现睾丸萎缩。随着显微技术的应用，如术中发现结扎或者损伤睾丸动脉，建议立即重建。手术复发的判断与处理精索静脉曲张患者无论采取何种外科治疗方式，

6、都可能复发。精索静脉曲张的复发率为1.9%17.2%。有报道显示，经过规范的培训和良好的显微外科技术治疗有助于降低术后的复发率。精索静脉曲张复发的原因包括遗漏结扎较细的精索内静脉及其分支、精索外静脉、引带静脉，以及术后新建立的侧支循环静脉功能异常等。目前对于判断精索静脉曲张是否复发尚缺乏统一标准。一般认为应综合术后6个月以后的体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用静脉造影术。需要注意的是，精索静脉曲张术后精索静脉内径可能长时间处于扩张状态,超声检查更需要关注精索静脉相关的各项数据，不能轻易得出精索静脉曲张复发的超声诊断。复发性精索静脉曲张的治疗必须遵循精索静脉曲张的一般治疗原则，再次手术的需要符合前述手术适应证，根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者和(或)家属充分沟通后，综合考虑，选择合适的手术方法、途径和术式。来源：中华医学会男科学分会精索静脉曲张诊断与治疗指南编写组.精索静脉曲张诊断与治疗指南几中华男科学杂志,2023,28(8):756-767.