2023老年患者低钠血症的诊治中国专家建议.docx

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1、2023老年患者低钠血症的诊治中国专家建议低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱，在住院患者中的发生率可达15%30%，在老年人群中低钠血症更为普遍，有文献报道年龄60岁的老年人发生低钠血症的平均危险性是1360岁人群的2.54倍0,研究发现在老年医学科就诊的急诊患者中低钠血症的患病率接近50%(3o尽管大多数患者症状轻微，但低钠血症的诊治仍需要重视,这是因为：(1)急性、严重的低钠血症加重患者病情，增加病死率45；(2)合并基础疾病的患者发生低钠血症加重患者病情，预后差，病死率高7；(3)慢性低钠血症纠正过快可引起严重的神经功能损伤以致死亡;(4)慢性低钠血症可能增加老年人跌倒和骨折的风险89

2、1。,11,诱发各种基础疾病和并发症，甚至导致死亡。尽管从20世纪中叶开始对低钠血症有所认识，但时至今日这一常见的电解质紊乱的基本原理仍然没有解析透彻，各种疾病状态下都可能发生低钠血症，诱因和病理生理机制复杂多样，急性和慢性低钠血症的症状和转归大相径庭，以上种种原因导致理想的低钠血症治疗方案至今尚未完全建立。近年来美国和欧洲已相继推出了低钠血症的诊疗指南，我们根据老年人群的特点，制定了老年患者(年龄60岁)低钠血症诊治的中国专家建议。一、定义.分类和病因（一淀义低钠血症是指血清钠低于135mmo1/1,伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。老年患者中低钠血症的高发病率主要与以下因素有关：共病发

3、生率增加，经常使用可导致低钠血症的药物以及身体维持水稳态的能力下降mi,见表1。表1老年人群低钠血症患病率增加的原因类型原因疾病慢性充血性心力衰竭慢性肾脏病脱水支气管肺炎神经系统疾病（包括卒中）恶性肿瘤过度限盐药物喔嗪类利尿剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂镇痛安定药卡马西平功能下降肾小球滤过率下降尿浓缩能力下降醛固酮水平下降精氨酸加压素水平增加心房利钠肽水平增加口渴机制的敏感性降低吸液困难（例如生理或认知功能障碍所致）（二）分类1.根据血渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、等渗性低钠血症和高渗性低钠血症，其中根据细胞外液容量的状况又可将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容

4、量性低钠血症/见表2o表2根据血浆渗透压对低钠血症进行分类分类血钠浓度(mmo1/1)血浆渗透压(mmo1/1)细胞外液容量低渗性低钠血症低容属性降低等容量性135降低(V280)正常高容量性增多等渗性低钠血症135正常（280295）高渗性低钠血症295)2.血钠水平分类:(1)血钠130-135mmo1/1为轻度低钠血症;(2)血钠125-129mmo1/1为中度低钠血症；(3)血钠125mmo1/1为重度低钠血症。3.根据进展速度分类：(1)低钠血症存在48h为急性低钠血症；(2)低钠血症存在48h为慢性低钠血症；(3)若不能确定低钠血症存在时间在除外可引起急性低钠血症的因素(包括手术后

5、期、烦渴、运动、结肠镜检查的准备、应用甲基苯丙胺、催产素、曝嗪类利尿剂、去氨加压素、抗利尿激素及静脉应用环磷酰胺等)后，建议考虑为慢性低钠血症。4.根据有无临床症状分类：(1)任何程度的血钠降低伴轻度低钠血症症状定义为轻度症状低钠血症，其包括：注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁；（2）任何程度的血钠降低伴中度低钠血症症状定义为中度症状低钠血症，其症状包括：恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛；（3）任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症，其症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、渗性异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（G1aSgOW评分8分）。（三）病因引起低钠血症的病因较多，低低钠血症是临床上最常见

6、的低钠血症。二.诊断.鉴别诊断和发病机制老年人机体老化，内环境调节机制功能退化，当外环境发生轻微改变或处于饮食不当、疾病、应激状态时U引，容易发生水、电解质紊乱，由于水、钠代谢关系密切，当出现血钠异常时，首先需考虑有无容量异常。（一）发病机制细胞外液水的相对增多和钠的相对减少导致低钠血症。总的效应是血浆渗透压降低（血钠浓度是血浆渗透压的主要成分），失钠常伴有失水，有效血容量缩减，从而引起非渗透压性抗利尿激素精氨酸加压素（argininevasopressin,AVP）释放口用,以增加肾小管对水的重吸收,以免血容量进一步缩减。然而，这种代偿机制又加重了血钠和血浆渗透压的降低。因此低钠血症的根本机

7、制是血浆中的AVP水平不适当升局Jo（二）确定低渗性低钠血症由于等渗性和高渗性低钠血症不属于真正的血钠水平绝对或相对降低，故需进行鉴别15】。1 .假性低钠血症：在血钠测定方法中，由于血液中蛋白质与脂质水平增高增加了分母，使血钠值假性降低。2 .等渗性低钠血症或高渗性低钠血症：葡萄糖或甘油等高渗透性溶质将细胞内液体转移至细胞外，稀释细胞外溶质，使血钠检测水平降低。高血糖、高脂血症时可直接测定血浆渗透压，并需要鉴别低血钠。（三）不同低钠血症的机制低渗性低钠血症按照血容量的不同、机制、临床表现分为以下三类，见表4根据不同的特点进行诊断和鉴别诊断对于临床治疗有重要意义。4低性抵的II11r的分类及特

8、点分类SX生收陈&及K病兄叟a诊M电小液和iC力低A9，用f1分浦M心程京5史靖,除京.向“蛆泡“木，金状将M超公。状京R1.MIRHUmAi域，VXmmoU1,化HacIQ低纳的Ift上看帔火,刊竹阿M为AWift件分（6丛*“化做的支里陶N（t1Q*VikttMtKVWM6nwMmcfft.慢性If1f病；FR哮备可AVTMtOM.Ifa维能位存在AVPk0分心体HMMK中心，瓜病史体HSf爆声曜第病史体Hvmm节容“RK第外戚容立“史，ADMAVP啾QJOmmO1t依透用彳M定AWWjrff1.to18m1kA水口升ItVP分第或甲收功uK溶腐人AaftOiMtfM不以Q短VPKfH.分

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10、afAMtff送出夫明&区”靠小丛发Awwa6小筒/枚小卡总*，AVP畲分第体M病史体K病史体MWiBOtt第史Ue*中。龄BffiHSft拉生Wtt*I1AVH解”却像*.FR,H小球战”有JW,“礼林母介MSIADH是低钠血症首要原因，老年SIADH的病因复杂，见表5。5息年患疔抗利乐激家不适当分泌竦令怔常见病因rt肺部疾痛中枢神州某埃疾*其他*小川电底MRft化疗药物:环Ri1I族K春新M、代春Bi转发性支气针类8M杭特冷蝌引，期/及解术后终痛网皮q囊忤纤堆化昧*杭抻30mmo1/130mmo1/1网IK守依机的同比后IiE1r商低.我触网证后仍不正畲族渗透压增高血渗击比降低驿能血果素氨/肌鼾正畲或降低增高由国正甯正畲或增高正常或增离障低V6mmHx正畲增高注：1mmHg=Q.133kPa3.病史、渗透压和容量的判断对于低钠血症的诊断和鉴别诊断以及指导治疗有重要意义，见图1。三、治疗（一）治疗原则低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的严重程度、发病快慢等采取不同的处理方法，急性重症的低钠血症应紧急治疗，慢性轻症的低钠血症应慢性治疗。低钠血症的治疗强调个体化，但总的治疗措施包括：对症治疗；寻找病因，治疗原发病，祛除诱因；治疗并发症。（二）对症治疗根据低钠血症发生的急慢性及严重程度，进行个体化的对症处理。1 .严重症状低钠血症的治疗：（1）严重症状低钠血症需紧急处