内科护理病历 (1).docx

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1、内科护理病历【病人资料】 床号：30,姓名：杨国华，住院号：00657721,性别：男， 年龄：79岁民族：汉，职业：无 婚姻：已婚 家庭住址：丽江市永胜 县灵源南路。【入院时间】2014-2-06 16： 15。【入院诊断】胸痹 气阴两虚，痰瘀互阻 冠心病PCl术后心功能IV级 高 血压病限制性心肌病。【主诉】活动后胸闷气短半年余，加重一月。【现病史】患者于2014年2月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前 区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳 嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”, 期间合并睾丸炎，予抗 感染，抗血小板，调脂，利尿

2、减负等对症治疗， 好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降， 于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后 收入我科。【入院时见】神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少， 偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。 遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。【既往史】12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变， 85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7 月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。 既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。【个人史】生于浙江

3、省宁波市，初中文化，否认长期外地居住史，否认疫 区、疫情、疫水接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认 吸毒史，否认吸烟、饮酒史，否认药物成瘾史，否认不洁性生活史。【婚育史】已婚【家族史】父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾 病、肿瘤、精神病史。【身体评估】发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈 软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝 颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听 诊心音低,心率70次/分，心律齐。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常, 四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。

4、胸廓正 常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅 表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对 光反射正常。【护理诊断】1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关。2、体液过 多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低、蛋白血症有关。3、皮肤完 整性受损与长期卧床、水肿严重、营养不良有关。4、活动无耐力与心排 血量下降有关。5、营养失调、低于机体需要量。与长期食欲下降有关。6、 潜在并发症、感染、导管滑脱与CVC有关。7、焦虑、忧郁、与病情反复 发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关与老伴去世有关。【护理措施】气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心

5、脏负 荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（24Lmin）体 液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出 量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。皮肤 完整性受损：保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软 的衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减 压贴。营养失调、焦虑忧郁：给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关 心病人，安慰鼓励他。活动无耐力：在病情稳定时，鼓励病人循序渐进 增加活动量；若活动中出现不适，应立即停 止，如无缓解，应报告医生。【健康教育】1、平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人 造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂; 多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、 甜食、糕点饼干等。2、减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要； 减少酒精摄入量。3。告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访。【护理评价】1、患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。2、能 按活动计划进行活动。3、精神状态好转，活动耐力增强。4、无并发症 发生。