医保基金智能监管应用——XX区医保行业智律平台应用服务建设意见.docx

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1、医保基金智能监管应用一一XX区医保行业智律平台应用服务建设意见一、项目概况医疗保障基金是老百姓的救命钱，维护基金安全是医保工作的首要职责。XX 省医保局多次强调，需要加快建设全领域、全流程、高质量、高效率的综合监管 机制，内外结合，构建多方共治新格局，深化完善医共体行业自律管理，实现定 点医药机构的自我约束、自我规范、自我管理，主动落实自我管理主体责任。同 时医保基金监管涉及的对象多、范围广、链条长，尤其是涉及工伤、交通事故等 第三方侵权致伤等医保不予支付的情况，仅靠医保部门用传统手段从数以万条信 息中很难及时发现违法违规信息，存在较大风险隐患。需要切实推进多跨协同， 通过大数据手段，开展跨部

2、门数据共享、流程再造、业务协同，达到整体性治理。XX市医疗保障局XX分局建立区域医保行业智律平台，对区域内定点医药机构 医保自律数据进行集成，并拓展自律大数据分析，形成机构/医生画像，应用至 风险防范、辅助决策等应用场景，实现医药主体和医保监管部门的自律和他律。同时，借助此平台，形成区域内数字医保支撑数据库，归集医保、医疗、侵 权案件数据、人员身份、人民调解、法院裁判等跨部门数据并进行数据碰撞，及 时发现查处第三方侵权致伤由医保支付的行为，深化医保基金欺诈骗保案件行刑 衔接机制。并进一步在此平台上，开展信息化的便民服务，提供区域内医保定点单位的 药品、医疗服务、价格查询、自律情况等信息查询及举

3、报投诉渠道，同时开展医 保惠民政策解读、信息公开等，提升群众看病就医的便捷性和获得感。二、总体架构安全防护体系(制度、标准网络、数据) 组织保障体系(机构人才、文化) 标准规范体系(数据业务技术、项目)政策制度体系(法规政策、评价指标)两事（淅政灯.新盟办）I”型序（帝信、支付出 Ipcajsfe疗业自律监管大屏医保端机构调基础设施体系速H决行 析政务云 一体化吕能化公共数据平台I医保专网三、项目建设内容1）基础设施层利用域内各医共体、连锁药店、其他非医共体医疗机构、单体药店、卫健、 人社、民政、公安、司法及基层智治领域已有的业务系统，完成相关数据的汇聚、 归集；复用XX公共数据大平台的云计算

4、资源、数据资源以及网络安全体系，为 系统建设提供基础设施支撑。2）数据资源层以患者为中心整合域内各医共体、连锁药店、其他非医共体医疗机构及单 体药店的诊疗信息数据及人社的工伤数据，民政的死亡数据，公安的交通事故数 据，司法部门的三方侵权数据，基层治理的矛调数据，进行数据清洗、数据集 成、数据去重等处理，形成主题库、专题库、基础库。3）应用支撑层建设各类应用支撑平台，提供基础应用能力，供项目开发使用。本次建设 包括规则引擎、算法引擎、任务引擎、数据治理系统、智能报表系统、指标管理 系统、基础能力系统为应用系统建设提供统一的技术手段，解决信息化系统烟囱 问题。4）业务应用层建设行业自律、风险防范、

5、精密智控、辅助决策、便捷服务，5大数字化改 革场景应用，实现区域医保自律精细化督查和第三方侵权多跨协同。四、功能清单序号功能名称建设内容单位数量（一）驾驶舱1首页搭建区级智律平台监管驾驶舱，从行业自律、风 险防范、精密智控、辅助决策、便捷服务五大维 度抽取核心指标，通过各项指标对区内医保行业 智律成效、成果一屏尽览。项12行业自律汇聚各医共体、连锁药店的行业自律平台核心数 据，分别搭建区级、医疗机构、药店三个主题舱。 医保局舱需展示预警拦截情况、有效监管金额情 况、常见违规类型、三色预警情况、医院概况以 及药店概况。医疗机构舱需展示预警拦截情况、 有效监管金额情况、门诊数据、三色预警情况、 常

6、见违规类型以及违规TOPlO情况，并可按医共 体、医院进行切换展示。药店舱需展示预警拦截 情况、有效监管金额情况、订单数量、三色预警 情况、常见违规类型以及违规TOPlo情况。项13精密智控从智控成效，精密智控，预警趋势，侵权类型，项1最新类型，违规机构以及责任归属等维度，展示 精密智控的成果。4风险防范探索构建行业自律指数，形成单位、医生智能画 像；从药品使用、疾病种类、同期费用、医疗服 务项目、专项耗材、门诊费用、住院费用和就医 半径多个维度，进行统一分析和展示。项15辅助决策从疾病种类、门诊数据、慢性病分析、区域费用 统计、就诊情况、医保待遇、就诊费用、报销费 用以及耗材结算率的维度进行

7、综合展示，辅助相 关部门开展决策制定。项1（二）智律平台6智能研判配置工伤事故侵权模型如筛选规则、匹配规则、 搜索范围等。系统通过模型对采集的工伤申请/ 认定数据与医保结算数据进行融合分析，自动按 人的维度生成线索、结算记录；工作人员可勾选 符合条件的结算记录与明细记录，生成一条工伤 事故类侵权线索进行业务流转。项17配置交通事故侵权模型如筛选规则、匹配规则、 搜索范围等。系统通过模型对采集的交通事故数 据与医保结算数据进行融合分析，自动按人的维 度生成线索、结算记录；工作人员可勾选符合条 件的结算记录与明细记录，生成一条交通事故类 侵权线索进行业务流转。项18配置伤害事故侵权模型如筛选规则、

8、匹配规则、 搜索范围等。系统通过模型对采集的伤害事故数 据与医保结算数据进行融合分析，自动按人的维 度生成线索、结算记录；工作人员可勾选符合条 件的结算记录与明细记录，生成一条伤害事故类 侵权线索进行业务流转。项19配置其它事故侵权模型如筛选规则、匹配规则、 搜索范围等。系统通过模型对采集的其它事故数 据与医保结算数据进行融合分析，自动按人的维 度生成线索、结算记录；工作人员可勾选符合条 件的结算记录与明细记录，生成一条其它事故类 侵权线索进行业务流转。项110配置死亡刷卡侵权模型如筛选规则、匹配规则、 搜索范围等。系统通过模型对采集的死亡数据与 医保结算数据进行融合分析，自动按人的维度生 成

9、线索、结算记录；工作人员可勾选符合条件的 结算记录与明细记录，生成一条死亡刷卡侵权线 索进行业务流转。项111线索管理处理线索：系统生成线索后，工作人员对线索所 含的结算记录进行补充完善。补充完毕后可通过 下发自动分发到关联的医院、药店项112线索反馈：医院、药店工作人员收到待反馈通知 后，需通过机构端登录系统进行申诉，按要求上 传申诉所需的申诉材料。项113二次审核：医保局工作人员根据医院、药店反馈 的申诉材料，决定对涉事单位是否要进行行政处 罚项114线索归档：线索处理完毕后，医保工作人员登录 系统将反馈线索的处理结果并上传相关资料，对 线索进行归档处理。项115二方数据管理维护系统归集的

10、所有工伤、交通、伤害、其 它事故及死亡人员数据，可支持对数据的增、删、 改、查及导入、导出。系统可对未关联线索且未 过追溯期的信息，生成工伤/交通/伤害/其它事 故库及死亡人员库，供智能研判、风险查询进行项1使用。同时系统提供对所有信息的全生命周期管 理，可以通过信息查看其关联的线索信息。16用户管理帐号管理：帐号管理模块提供与帐号管理相关的 功能，支持新增、编辑、重置密码、X政钉同步 等项117权限管理：支持为各角色配置和修改相应权限项118岗位管理：支持岗位的新增、编辑、查询、删除 等项119运维管理参数管理：提供系统参数管理功能项120菜单管理：提供系统菜单的管理功能项121数据采集各委

11、办局、医共体、连锁药店由于所属网络不同， 在数据归集时需采用多种归集方式。委办局的结 构化数据可通过一体化智能化公共数据平台 (IRS),接口调取或者离线批量数据直接导入三 种方式进行归集。完成中心医院医共体、华通连 锁药店、卫健局数据采集项122任务调度调度管理：管理调度信息，按照调度配置发出调 度请求项123任务管理：管理任务的基本信息，包括任务名称、 任务描述等项124执行器管理：接收调度请求并执行任务逻辑。任 务模块专注于任务的执行等操作，开发和维护更 加简单和高效项125日志管理：管理任务整个生命周期过程中产生的 日志，包括调度日志、执行日志等项126报表管理：支持实时查看运行数据，

12、如任务成功 数量、失败数量等项1()外部对接27连锁药店系统对接完成华通连锁药店的业务系统供应商对接，实现 药店数据在项目服务期内的归集。包含接口开发 及3年服务项128医共体行业自律平 台对接与中心医院医共体的行业自律平台供应商进行 对接，实现医共体自律数据在项目服务期内的归 集。包含接口开发费及3年服务项129连锁药店行业自律 平台对接完成华通连锁药店的行业自律平台供应商进行 对接，实现自律数据在项目服务期内的归集。包 含接口开发费及3年服务项130卫健数据基座对接与卫健数据基座进行对接，实现医疗数据在项目 服务期内的归集。包含接口开发费及3年服务项131基层智治综合应用 系统对接与XX区基层智治综合应用系统进行对接，加强 基层医保基金监管，包含接口开发费及3年服务项1（四）其他32专线使用费中心医院、华通连锁药店两条链路3年专线使用 费（每条链路带宽千兆）项133等保评测承诺项目验收完3个月内完成首年的二级等保测 评工作项1