国安委办：20220314包钢脱硫脱硝环保项目火灾事故通报.docx

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1、国安委办：20220314包钢脱硫脱硝环保项目火灾事故通报目录1 .包钢脱硫脱硝环保项目火灾事故通报12 .某电厂20161113#3脱硫吸收塔火灾事故43 .某电厂在建脱硫塔火灾事故调查案例分析51.包钢脱硫脱硝环保项目火灾事故通报各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：2022年3月14H,内蒙古包头钢铁（集团）有限责任公司（以下简称包钢集团）下属包钢钢联股份有限公司（以下简称包钢钢联）500万吨/年球团带式焙烧机脱硫脱硝系统发生火灾，造成7人死亡。经初步调查，这是一起责任事故，因作业人员在安装旋流器固定装置而进行气割作业时，掉落的切割熔

2、渣点燃可燃材料引发火灾，集中暴露了涉事企业、相关地方和部门存在的以下突出问题：一是涉事企业冒险野蛮作业。发生事故的脱硫脱硝项目采用的是BOT合作模式（项目的投资、建设、运营均委托给同一企业进行），甲乙双方分别为包钢钢联下属包钢稀土钢板材有限责任公司（以下简称包钢钢联板材）和山东国舜建设集团有限公司（以下简称山东国舜）。山东国舜在制定检维修整体作业方案时，通盘考虑谋划不够，当发现作业方案存在重大缺项、需增加烟道旋流器安装作业时，其制定的临时补充方案未充分考虑脱硫脱硝系统烟气管道内壁和底部有大量易燃材料，仅提出配备灭火器、引接消防水等常规事后补救措施，未将使用漏斗防溅装置收集切割熔渣、打磨清除动火

3、点周围易燃物、物理隔离动火点下方易燃物等必要措施纳入其中，且实际执行不到位。特别是在未与同一管道系统内的另外两处作业点有效隔离的情况下进行动火作业，最终引发火灾，造成相邻作业面人员死亡。二是现场防灭火措施有缺陷。本次动火作业级别原本是“一级动火”，因在夜间进行，应提升至“特殊动火”级别，并制定和落实相应等级的安全防火措施，但山东国舜在现场作业时仍然按照“一级动火”进行管理。在作业过程中，安全措施落实不足，现场仅配备2具灭火器，且未按作业方案要求做消防水引接，火灾发生后，不能满足扑火需要。三是不顾安全抢工期作业。该项目原计划停产检维修时间为15天，在作业过程中山东国舜发现原检修方案存在重大缺项，

4、临时增加需5天以上工期的烟道旋流器安装作业，但未延长总工期，也未增加作业人员。脱硫系统检维修包含大量有限空间、动火、高处等危险作业，高处坠落、触电、中毒窒息等多重危险因素交织存在，但山东国舜只顾利益枉顾安全，为在既定工期内完成全部检维修作业，在未进行充分论证的情况下安排动火作业与其他作业同时进行，最终引发事故。四是安全管理责任落实不到位。包钢集团和包钢钢联对下属企业的安全管理不到位，未层层压实安全管理责任链条。包钢钢联板材和山东国舜签订的协议中虽明确甲方应对乙方经营过程中的安全防范措施等实施监管，但在实际履约过程中，包钢钢联板材对山东国舜的检维修作业内容、安全防范措施等失管失控，对检维修作业方

5、案不审核、不评估安全风险，一托了之，没有履行好对其安全生产工作的统一协调、管理，也未定期对项目现场进行安全检查。山东国舜号称是一家专业化的大气污染治理环保企业，但此次脱硫脱硝检维修项目现场施工的121人中，仅9人为正式员工，其余全部是劳务派遣工，且未进行系统性的安全培训，没有履行好对劳务派遣人员的安全培训职责。五是吸取事故教训不认真。3月4日召开的全国安全生产执法和工贸安全监管工作视频会议，以及近期国务院安委会办公室印发的关于三起事故有关情况的通报，都明确要求相关企业和监管部门深刻吸取马钢“26”事故和上海外高桥电厂“215”事故教训，认真排查辨识环保设施、工艺环节外包、检维修等的安全问题，把

6、别人的事故当作自己的教训抓紧排查，严防小事不治，酿成大祸。但会议结束仅10天，包钢钢联板材环保设施在检维修作业时就发生事故，说明包钢集团和山东国舜没有认真吸取其他企业事故教训，未按要求对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患进行排查治理；属地监管部门工作部署和监督检查工作不到位；有关方面未对环保设施在设计、制造、建设、验收、运行等环节严格把关，把别人的事故当成故事。为深刻吸取教训，坚决扭转当前钢铁企业和环保设施事故多发势头，再次提出以下工作要求：一、吸取教训，举一反三，全面落实安全管控措施。各相关企业要深刻吸取马钢、外高桥电厂和本次事故教训，对照事故暴露出的问题，结合自身实际，深入排查整改问题隐患，

7、真正防风险、除隐患、遏事故。要提高重点岗位人员，特别是环保设施相关岗位人员的安全操作能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了疼”、屡屡重蹈覆辙。要充分辨识作业过程中的各类安全风险，提出针对性安全应对措施，将事前预防和事后补救措施一并纳入其中，不仅有“安全气囊”，也要有“紧急刹车”。要加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度，落实危险因素应对措施，配齐配强应急处置装备，严防将应对措施挂在墙上、留在纸上、停在嘴上。二、进一步将各方责任落实落细落到位。各企业要按照安全生产法第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全

8、生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”,严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理。各企业总部和上级公司要健全完善安全管理机制，层层压实各级子（分）公司、派出机构的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。各级应急管理部门要充分发挥综合监管部门作用，会同有关监管部门，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实。各有关部门要按照“三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。三、强化检维修作业安全管理。各企业要加强对检维修、外委外包作业的安

9、全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定检维修计划。临时增加作业内容需严格履行审批手续，要充分论证临时新增作业对现有检维修作业造成的安全影响、是否具备并行作业条件等，严禁只加工作，不加安全管理。要梳理劳务派遣人员数量和从事工作，严格执行用工范围和用工比例规定，严格落实安全教育培训制度，切实做到先培训后上岗，特种作业人员必须按规定持证上岗。各级应急管理部门要加强对企业检维修作业的督导检查和指导服务，以强督导、严执法推动各方安全生产管理责任落实。四、突出抓好环保设施安全排查。各企业要全面摸排本企业设置除尘器、脱硫脱硝等环保设施情况，对BOT、全托管运营、外委作业等不同合作模式项目的安全管理情况

10、进行全面梳理。一要突出全覆盖，认真梳理尚在执行期内的各类业务合同情况，摸清项目种类、规模、相关单位情况等基本信息，建立清单台账；二要突出再排查，对执行期内的项目进行一次全面体检，依法明确各方的安全生产管理责任，严禁以包代管、违法分包转包；三要突出零容忍，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决清退出场，绝不容忍。有关部门要强化对除尘器、脱硫脱硝等环保设施密集企业的重点督查，细致梳理BOT模式、全托管运营模式服务本行政区域内环保设施项目情况，摸清底数，特别是逐一排查由东国舜和其他类似运营商在本行政区域内环保设施运营情况，开展执法

11、检查，对责任不落实、存在违法行为的，要依法依规严肃处理和问责。请各级安委会办公室将相关情况通报至各环保设施使用、设计、建设、运营企业。请各省级安委会办公室将属地企业排查台账和相关工作落实情况于2022年5月15日前送应急管理部安全执法和工贸监管局。国务院安委会办公室2022年4月7日2,某电厂20161113#3脱硫吸收塔火灾事故一、事件属性：火灾事故二、损失概况：#3吸收塔部分除雾器烧损、除雾器梁有一根变形、部分吸收塔防腐鳞片过火，直接经济损失约26.3万元。三、事件经过：2014年11月13日上午，某电厂#3机组脱硫除尘改造工程承包公司安排施工人员，在吸收塔外部进行除雾器冲洗水管道阀门的焊

12、接安装工作。11点30分，#3吸收塔外安装除雾器冲洗水管道阀门工作结束，工作人员离开现场。12点10分，现场施工值班人员发现吸收塔冒烟，立即告知电厂现场值班消防人员，同时启动吸收塔防腐消防水系统和现场消防车进行灭火。13点10分，#3吸收塔明火扑灭，经现场清点，无人员伤亡。随即安排隐患排查，消除现场遗留火种。四、应急救援：火情发生后，电厂立即启动应急预案，电厂领导第一时间赶到现场指挥，各部门组织人员与消防队全力进行灭火、施救。分公司领导、安生部随后赶到现场与电厂一起组织抢险工作。11月14日上级公司安监部、生产部到厂，按照“四不放过”的原则，对本次不安全事件进行了现场勘察、人员询问、记录查看，

13、汇同分公司组织召开分析会，并部署了后续抢修工作。五、原因分析：1 ,直接原因：外包施工人员在#3脱硫吸收塔除雾器冲洗水管道阀门焊接施工过程中，由于隔离措施不到位、违章作业，将散落的焊渣掉入开口的下层除雾器冲洗水管内部，形成着火点，逐步聚积冒烟燃烧，最终造成#3吸收塔内部分除雾器烧损、吸收塔壁鳞片过火，发生火灾。2,间接原因：安全管理、安全监护不到位，安全、技术交底不全面。施工人员未严格执行电力安全工作规程、脱硫系统作业防火安全管理规定的要求，对现场危险性较大的工作未能做到重点监督、监护，使其在动火作业收工时现场出现安全管理、监督真空。监理单位工作不到位，没有履行好对现场的安全管理和安全监督。六

14、、防范措施：2 .立即开展全厂安全生产大检查和防寒防冻防火专项检查，举一反三，消除事故隐患，抓好整改落实。3 .参与脱硫改造施工的单位全面停工整顿，并组织安全培训，汲取事故教训，同时要求施工单位进行自查，排查隐患，消除漏洞，提高安全意识。4 .组织对脱硫施工现场进行安全专项隐患排查工作，查出隐患，下发整改任务书限期完成整改，实现隐患排查治理的闭环管理。5 .加强脱硫改造重点防火区域作业的安全管理，对吸收塔等防火区域设备的所有管口、人孔和法兰接口全部进行物理隔离，加装堵板。6 .认真执行电力安全工作规程、两票三制和脱硫系统作业防火安全管理规定，全面落实工作票“三种人”的各项管理职责。严格控制现场

15、动火作业范围，未经施工单位书面申请，并得到监理、电厂的审核批准，任何施工单位不得在重点防火区域进行任何形式的动火作业。7 ,充实脱硫工程管理和安全监督人员，严格执行公司外包作业安旁站监督管理规范，各项作业前进行全面风险辨识和评估，针对危险性较大的作业项目，编制外包作业安全旁站监督通知单，落实现场旁站人员，实施全过程现场安全监督。8 .继续严格执行脱硫改造重点防火区域的封闭管理，在吸收塔周围区域完全封闭隔离，设专人管理，对进出人员要检查、登记，防止携带火种进入防火区域工作。9 .加大脱硫改造施工现场的安全管理和监督巡查力度，及时发现和制止各种违章行为。10 组织学习新的安全生产法和电力安全工作规程，修改、完善安全管理的各项规章制度和流程，落实各级人员、工程监理的安全责任，强化安全管理和监督，坚决杜绝各类事故的发生。11 .动火作业结束后，施工单位、监理单位和电厂相关人员要对施工区域内以及可能影响的其他区域进行火隐患检查，及时清理易燃杂物和火源隐患，并在现场留守两小时以上，防止死灰复燃火灾事故。3.某电厂在建脱硫塔火灾事故调查案例分析摘要：通过对一起在建脱硫塔火灾事故进行深入分析、调查，排除