XX医院门诊电子病历系统和住院电子病历系统需求说明.docx

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1、XX医院门诊电子病历系统和住院电子病历系统需求说明一、建设目标医院的信息化建设是一个长期发展的工作任务，通过信息化的建设实现目标:一是改进医疗安全，二是提升医疗质量，三是提高医务人员工作效率，四是提升患者满意度。本次项目建设电子病历系统。利用信息化技术减轻医护工作人员在开展诊疗业务活动时，在进行必要的文书记录等伴随工作时的工作负担,能够节约出更多时间和精力用于同患者的沟通和诊疗本身，以提高医疗技术、服务质量和满意度。二、建设清单序号功能模块预算价（万元）备注1门诊电子病历系统X2住院电子病历系统X3机构病历模板管理系统4病历质控系统三、功能需求（一）门诊电子病历系统1 .病历权限维护应提供定义

2、医院的病历文书操作权限的功能，按照临床实际将医疗角色划分为门诊医生、门诊护士、门诊办等，并分别授权门诊病历的书写、查看、打印、导出权限。2 .门诊病历模板管理应提供结构化的病历模板制作，类似WOrd操作界面风格，所见即所得,易学易用。应提供三级模板管理和审批功能，三级模板有院级公共模板、科室模板和个人模板。模板制作应支持内容之间的联动，包括元素与表格、元素与元素、元素与片段之间的逻辑关系联动。模板制作应支持章节模板，如不同病种仅主诉、现病史、注意事项等章节格式不同，可以书写同一份初诊模板，再调用不同章节模板。应提供门诊科室初诊模板、复诊模板的自定义。应提供根据病种、性别、年龄自定义模板，不同病

3、种的模板可以设置默认模板。3 .门诊病历书写门诊病历书写应支持自动获取自定义的默认模板，也支持手工选择一个模板进行病历书写。应提供类WoRD书写界面风格，结构化书写，所见即所得。支持文本元素、日期元素、单选元素、多选元素等多种书写格式，支持病历书写时元素的快速跳转。应支持同屏查看和引用检验、检查、病理报告内容，且提供对医生站、检查检验系统等多第三方的患者个人信息、医嘱、检查报告、检验报告的自动引用功能，减少重复性文书工作，同时智能适应病历文书的格式要求，避免不同平台复制导致的医疗信息错漏。应支持医生在病历书写时，对个人常用语、常用模板进行收藏或导出的功能，便于类似病人或者病种的病历书写时引入，

4、提高医生的病历书写效率。应支持书写病历时，选择引用本次就诊的其他病历或者历史病历中的内容。应支持门诊病历续写，比如上午A医生接诊病人，下午同一个科室B医生接诊，可以在A医生的创建的病历后面续写内容，并与A医生的病历形成一份完整的病历。但不允许B医生修改A医生已经签名的病历。续写病历与主病历一起显示、一起打印。4 .病历书写助手门诊病历书写应支持特殊符号、图片、常用语、医学术语、辅助医生快速引用，提供医学计算公式功能。应提供历史病历、医嘱、检验报告（住院/门诊）、检查报告（住院/门诊）、病理检查、生命体征的查询和引入功能，检验报告的异常值支持进行颜色配置。门诊病历书写应支持病历常用语引用，支持通

5、用引用、按章节引用、元素级引用三种模式，通用引用模式下医生可以从常用语收藏夹中选择一个或者多个常用语引入到病历，章节引用模式下只显示该章节的常用语进行引用。元素级引用模式下能精准筛选出当前焦点对应的元素常用语进行引用。门诊病历书写应支持患者历史病历查询和引用。医生能快速查阅患者既往的就诊、治疗、预后情况，以适应临床工作的循证医学要求。病历引用支持选择一个或者多个章节的内容进行引用。门诊病历书写应支持医生常用模板的引用，医生可选择对应的模板引入制作的模板内容，并在其基础上进行书写工作，在兼顾准确的同时极大提高了病历书写的效率。病历引用支持选择一个或者多个章节的内容进行引用。5 .病历打印应支持门

6、诊病历的原样打印，打印格式与书写格式一致。应提供病历书写和打印内容相分离的功能，支持病历打印模板的自定义,在保持病历单复选、下拉式表格等形式易用性的前提条件下，使打印出的文件保持自然文本的流畅性和简洁性。6 .门诊病历管理应提供结构化和XM1存储的门诊电子病历。应提供门诊病历修改痕迹记录和比对，当医生正式保存完病历，再次修改有痕迹记录。应支持对电子病历的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按单份文书或某个患者追踪查看其所有操作者及操作内容、按操作者追踪查看其所有操作等功能，以确保运行病历书写始终被监控直至入库。应提供门诊诊疗活动的统计查询

7、功能，应包含：门诊病历查询、书写情况的统计以及门诊就诊记录的查询等。应提供门诊病历订阅的功能，当第三方系统需要获取门诊病历内容时，通过订阅的方式实现。应支持门诊病历的提交和退回审批流程，即已经完成的病历会自动提交，医生如果要修改需要进行退回申请，质控科审批通过才允许修改。24小时内未打印的病历无需审批，会自动退回。7 .门诊病历与质控联动应提供门诊病历各章节字数限制规范的维护功能，如主诉不超过20个字,以满足病历书写规范的要求。应提供对病历中易出错的简单逻辑错误控制的配置功能。可识别男性病历中出现女性描述、老人病历中出现儿童描述等逻辑错误并加以提醒。（二）住院电子病历系统1.病历权限维护应提供

8、按病历类别定义病历操作权限的功能，按照临床实际将医疗角色划分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师等，并分别授权病历的查看、书写、审签、打印、导出权限。应提供科室管理角色维护，按照临床实际将各科室管理角色划分为科主任、责任护士、质控护土、质控医师。应提供医生个人的医疗角色定义功能，并可在同一账号下开展医疗电子文书处理工作。针对不同病历应提供多级医师签名制度的规则维护。对各种医疗文书的审核权、修改权、打印权、签名权以及签名顺序进行订制，以满足不同医疗机构对于病历质控和临床工作易行性的多元化需求。2住院病历模板管理应提供结构化病历模板制作，病历模板制作，支持全院、科室、医生个人三级模板制作。应

9、提供表格式病历、流文本病历等不同模板格式，模板的结构化层度也可以自行定义。模板制作应支持内容之间的联动，包括元素与表格、元素与元素、元素与片段之间的逻辑关系联动模板制作应支持章节模板，如不同病种仅主诉、现病史、专科情况等章节格式不同，可以书写同一份入院记录模板，再调用不同章节模板。应提供病案首页、入院记录、病程记录（分首次病程、日常病程、医师查房记录、交接班记录、转科记录、术前小结等）、手术及治疗、各种手术治疗同意书、讨论记录、会诊记录、评估与指导、出院记录等模板的自定义。病案首页应支持根据模板配置实现，医院可以在国家标准版基础上增加特色内容。应提供根据病种、性别、年龄自定义模板，不同病种的模

10、板可以设置默认模板。2 .住院病历书写应提供医生书写病历，可以直接采用点选方式录入，也支持自由文本输入，同时也具备WoRD的基本操作功能。住院病历书写应支持一台机器上多人同时书写或查看，支持同一个人多份病历同时书写或查看。应提供病历模板的选择，如果病历类别有配置默认模板，系统能自动根据各种规则如病种、性别、年龄加载默认模板；应提供类WoRD书写界面风格，结构化书写，所见即所得。支持文本元素、日期元素、单选元素、多选元素等多种书写格式，支持病历书写时元素的快速跳转。应提供病历书写右键功能，直接操作各个业务子功能，如复制、粘贴、插入表格、编辑表格等。应支持同屏查看和引用检验、检查、病理报告内容，且

11、提供对医生站、检查检验系统、移动护理等第三方的患者个人信息、医嘱、检查报告、检验报告的自动引用功能，减少重复性文书工作，同时智能适应病历文书的格式要求，避免不同平台复制导致的医疗信息错漏。住院病历书写应支持严格的流程管理，比如创建、草稿保存、正式保存、签名、清除签名等，草稿状态下病历可以随意修改，签名后的病历只有上级医生能修改。应提供病程记录的连续书写，支持病程的连续书写、换页书写。提供病程的全文预览、打印、续打。允许病程标题修改，支持病程换页标志设置。应支持医生在病历书写时，对个人常用语、常用模板进行收藏或导出的功能，便于类似病人或者病种的病历书写时引入，提高医生的病历书写效率。应支持书写病

12、历时，选择引用本次就诊的其他病历或者历史病历中的内容。应支持病历章节元素之间自动引用，如入院记录中的病史描述，支持同步至首次病程记录、检查申请单、会诊申请中，不需要医生重复书写，保证内容的一致性。住院医生书写完病历后，该病历如果要上级医生签名的，可以发送签名通知给上级医生。上级医生登录到系统后，在门户的系统消息中可以直接查看，并点击展开病历页面进行签名，也提供上级医师批量签名功能。创建手术记录时支持从医嘱或者手术麻醉系统获取手术同步到文书中,并且支持手术再次编辑或排序。应支持病历文书的自动创建，比如医生开具了会诊医嘱时自动创建会诊记录、医生处理危急值病程录时自动创建危急值病程录文书。应支持住院

13、病历签名规则的动态配置，根据不同的病历类别设置不同的签名规则。应支持病历回收功能，医生可以将删除的文书找回。应提供给医生使用的电子病历归档整理页面，页面可以集成患者在院内的全部文书，含检查、检验、病历报告、医嘱等，医生在一个页面对文书进行整理，确认后提交到病案室。3 .病历书写助手住院病历书写应支持特殊符号、图片、常用语、医学术语、报告查看和引用，辅助医生快速书写，提供医学计算公式功能。应提供历史病历、医嘱、检验报告（住院/门诊）、检查报告（住院/门诊）、病理检查的查询和引入功能，检验报告的异常值支持进行颜色配置；住院历书写应支持病历常用语引用，支持通用引用、按章节引用、元素级引用三种模式，通

14、用引用模式下医生可以从常用语收藏夹中选择一个或者多个常用语引入到病历，章节引用模式下只显示该章节的常用语进行引用。元素级引用模式下能精准筛选出当前焦点对应的元素常用语进行引用。住院病历书写应支持患者历史病历查询和引用。医生能快速查阅患者既往的就诊、治疗、预后情况，以适应临床工作的循证医学要求。病历引用支持选择勾选一个或者多个章节的内容进行引用。住院病历书写应支持医生常用模板的引用，医生可选择对应的模板引入制作的模板内容，并在其基础上进行书写工作，在兼顾准确的同时极大提高了病历书写的效率。病历引用支持选择一个或者多个章节的内容进行引用。4 .病历打印应提供病历的普通打印、多选打印、续打以及其他通

15、过审核的特殊自定义打印方式。5 .住院病历管理应提供结构化和XM1存储的住院电子病历。应提供住院病历修改痕迹记录和比对，当医生正式保存完病历，再次修改有痕迹记录。应支持对电子病历的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按单份文书或某个患者追踪查看其所有操作者及操作内容、按操作者追踪查看其所有操作等功能，以确保运行病历书写始终被监控直至入库。应提供住院病历订阅的功能，当第三方系统需要获取住院病历内容时，通过订阅的方式实现。应提供已归档病历的修改功能，医生需要修改时，可以走召回和审批流程，医生发起申请，质改办审批，审批通过即可修改。应支持对有争议的文书进行封存，封存后不允许医生修改文书内容。争议解除后，再进行解封处理，解封后病历文书操作同普通文书一致。病历封存和解封均由质控科处理。应支持住院已归档病历的召回流程，已提交归档的病历如果发现要更新,医生发起召回申请，管理部门审批通过后，允许医生修改病历。6 .住院病历归档应提供医嘱、医生病历、护士病历、检查报告、检验报告、病理报告等病历归档范围。即患者本次住院产生的所有病历，不局限于医生的病历文书。