最新：胃癌腹膜转移诊治中国专家共识（2023版）.docx

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1、最新：胃癌腹膜转移诊治中国专家共识（2023版）摘要我国是胃癌高发国家，且以中晚期患者为主。腹膜是晚期胃癌最常见的转移和复发部位。重视胃癌腹膜转移的规范化诊治，有望使部分患者的预后和生活质量得到显著改善。本共识基于循证医学证据和国际通行的De1Phi法，对胃癌腹膜转移防治中国专家共识（2017版）进行修订，在胃癌腹膜转移的定义、分类、高危因素、诊断和预测、程度评估、预防、治疗及并发症处理等方面达成初步共识，对临床工作提供指导。胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤第3位。我国早期胃癌仅占20%左右，以中晚期患者为主。腹膜是晚期胃癌最常见的复发、转移部位；根据流行病学调查数

2、据测算，2023年，我国胃癌腹膜转移人数达523937例。约有20%的患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3、T4期患者根治术后发生腹膜转移，伴有腹膜转移的晚期患者中位生存期只有36个月，5年生存率低于2%o腹膜转移具有不同于其他脏器转移的特点，会引起腹水、恶性肠梗阻等特有并发症。在20世纪90年代之前，胃癌腹膜转移被认为是治疗无效的终末期，通常仅需提供姑息性对症治疗，而全身系统治疗对于腹膜转移疗效极差。随着研究的深入，新型药物和治疗技术的创新和改进以及转化治疗理念的提出，部分患者的预后得到了显著改善，也引发了临床医生对腹膜转移早期诊断以及完善相关治疗方案的关注。目前，通过腹膜癌指数

3、（peritonea1cancerindex,PCI）对胃癌腹膜转移程度进行评估继之选择外科手术联合腹腔灌注化疗、腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonea1chemotherapy,HIPEC）.全身化疗、靶向治疗及免疫治疗等多种治疗手段的干预，有望改善部分胃癌腹膜转移患者的预后。为了规范胃癌腹膜转移的诊治，中国抗癌协会胃癌专业委员会早在2017年，就组织国内胃癌领域权威专家编写胃癌腹膜转移防治中国专家共识（2017）版。鉴于6年来胃癌腹膜转移的研究进展，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内多学科专家对2017版共识进行了更新，经过反复讨论和修改，编写了胃癌腹膜转移诊

4、治中国专家共识（2023版），以下简称为共识。本共识包括胃癌腹膜转移的定义、分类、高危影响因素、诊断和预测、腹膜转移程度的评估和记录、预防、治疗及并发症处理等方面参考GRADE协作网推荐分级的评估、制定与评价系统,即GRADE（GradeofRecommendationAssessmentzDeve1opmentandEva1uation）分级标准，对证据进行分级，见表1；并采用国际通行的De1phi方法组织专家投票，修订达成相关推荐意见。投票表决分为6级：完全同意（IOO%）、基本同意（80%）、部分同意（60%）、部分反对（40%）、较多反对（20%）和完全反对（0）,共形成21条推荐意见

5、。推荐等级根据专家投票分为强推荐和弱推荐两个级别：投票表决为完全同意的票数超过80%,为强推荐完全同意“基本同意票数超过80%,为弱推荐。表1GRADE证据等级分级系统11）”内.一（A）ItS:逸一步根究几乎不可峻变对IS床疗效评估结票的可值反，力高tR引还场中（B）S进一步研究有可IR对疗效部!i的可值度有要影响,且有可1改变谆估结票,为中IRJMii笼低（C）m：进一步格究很有可晚对疗效部估*8JR的可信度有受彩峋，口极司me改变iH恬梁,为低级别证凫ffiD）_IVtR:任何疗效评估18金辞不一定.为极低级别证据一、胃癌腹膜转移的定义推荐意见1：胃癌腹膜转移是指胃癌原发灶癌细胞经腹膜种

6、植等途径所致的癌症转移形式。（证据质量：中；推荐级别：强推荐；专家组赞同率：98.6%）种子土壤学说最早在1989年由Paget提出，被认为是腹膜转移最主要的假说理论。该理论认为，腹膜转移是一个多阶段、多因素参与的过程。主要包括：（1）癌细胞突破浆膜脱落到腹腔；（2）癌细胞黏附于腹膜局部；（3）癌细胞在腹膜局部侵袭，促进周围新生血管形成，发展为转移灶。本质上，腹膜转移是细胞迁移、黏附、侵袭及血管生成的过程。腹腔游离癌细胞来源主要包括两个方面：（1）肿瘤侵袭生长过程突破浆膜自然脱落；（2）手术过程导致的医源性播散。术中对肿瘤的挤压、牵拉等操作，可造成医源性腹膜种植转移，临床外科医师应加以重视。游

7、离癌细胞主要通过间皮细胞途径和淋巴孔途径形成腹膜转移癌。另外有学者推测，腹膜转移存在血行及淋巴转移的可能。推荐意见2:经规范的术前影像学检查未发现，而术中诊断的腹膜转移称为临床隐匿性腹膜转移。（证据质量：低；推荐级别：强推荐；专家组赞同率：97.7%）薄层增强CT是术前检查有无腹膜转移最常用的手段。虽然CT对于腹膜转移诊断的特异度高,但灵敏度只有50%左右，有10%30%的术前CT检查诊断为无腹膜转移的进展期胃癌，在术中探查时发现腹膜转移。这部分影像学未发现、而术中探查明确腹膜转移，定义为临床隐匿性腹膜转移。影像学诊断腹膜转移，在一定程度上受诊断医师经验和识别能力的影响。国内外研究者尝试利用无

8、创检测手段，联合临床指标、血液学检验指标以及分子标记物等，运用列线图或人工智能等手段，提高隐匿性腹膜转移的检出率。腹腔镜探查是腹膜转移的确诊手段。推荐意见3:腹腔灌洗细胞学阳性（P0CY1）定义为远处转移（M1）。（证据质量：高；推荐级别：强推荐；专家组赞同率：98.2%）腹腔灌洗细胞学阳性P0CY1患者的预后不佳，5年生存率为10%26%;无复发生存率为21%,中位生存期为16个月；外科手术后复发率高；POCY1被认为是转移性疾病的表现，需要全身化疗。美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌分期将POCY1定义为远处转移（M1）,CY1和腹膜转移P1均为IV期胃癌。但POCY1作为一个特殊亚群，其

9、预后优于广泛转移的IV期胃癌。POCYI患者接受全身化疗，再次腹腔镜分期显示细胞学阴性（POCYO）的患者，无病生存率明显提高。因此，针对性地识别和治疗有助于提高P0CY1患者的预后。二、胃癌腹膜转移的分类推荐意见4:腹膜转移可分为POCYP1a.PIb和P1c,与PCI评分相结合来评估转移程度和部位。（证据质量：中；推荐级别：强推荐；专家组赞同率：95.9%）详细的分类有助于更加精准化治疗。参考日本胃癌学会分类：（1）PX,指无法确定是否腹膜转移。（2）PO,指无腹膜转移。（3）P1,指有腹膜转移，可进一步分为P1a、P1b和P1c。P1a为局限性腹膜转移（仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠

10、膜前叶、胰腺被膜和脾脏等附近的腹膜）oP1b转移至上腹部，P1c转移至中下腹部。值得强调的是，P1axP1b和P1C有可能同时存在，术中要仔细探查，如肿瘤位于胃后壁，探查是否侵透浆膜和累及邻近结构，需打开胃结肠韧带，探查横结肠系膜及胰腺被膜是否受侵。将左肝外叶抬起，暴露胃小弯侧，观察肿瘤是否侵透浆膜及小网膜受累等，需要结合PQ评分，评估转移程度和部位。另外，P0CY1需单独分类（参考推荐意见3）,以便更有针对性地进行治疗。三、胃癌腹膜转移的高危因素推荐意见5:胃癌腹膜转移的高危因素包括T3、T4分期.淋巴结转移（N+）.淋巴结外浸润、BorrmannW型.1auren分型弥漫型、印戒细胞癌.肿

11、瘤穿孔或破裂等。（证据质量：高；推荐级别：强推荐；专家组赞同率：99.1%）胃癌腹膜转移或复发与肿瘤分期和病理类型相关，高腹膜转移率与高T分期尤其是T4分期、淋巴结转移程度、Borrmarm分型及未分化癌的病理类型相关。BorrmannIV型较其他分型转移风险升高了2.06倍；1aUren分型弥漫型的腹膜转移风险达80%以上。T3或T4分期以及N+患者的腹膜转移发生率为25%;术后病理显示，淋巴结阳性患者腹膜转移发生率为阴性患者的3.84倍，淋巴结外转移患者发生腹膜转移的风险更高。此外，肿瘤穿孔或破裂、印戒细胞癌、黏液腺癌和低分化病理类型等均为腹膜转移的高危因素。四、胃癌腹膜转移的诊断和预测推

12、荐意见6:腹部薄层增强CT(腹腔+盆腔)作为胃癌腹膜转移的首选影像学检查手段。(证据质量：高；推荐级别：强推荐；专家组赞同率：97.7%)薄层增强CT诊断胃癌腹膜转移的灵敏度为50%,特异度为95%99%,优于超声和PET-CT检查，CT多平面重建有助于明确腹膜转移的位置和分布。胃癌腹膜转移的典型征象包括腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；网膜饼或大网膜多发索条、结节；肠系膜结节状增厚；腹盆腔大量积液等直接征象以及胆管、输尿管和肠管扩张等间接征象。PET-CT的检测效能取决于癌细胞对18F氟代脱氧葡萄糖(18Ff1uorodeoxyg1ucose,FDG)的摄取率,与葡萄糖转运体1(g1ucose

13、transporter-1zG1T1)表达有关。G1UT1在不同胃癌组织中的表达差异很大。印戒细胞癌、黏液腺癌或低分化腺癌，是最常见的腹膜转移组织学类型,而G1UT1在上述组织类型中表达阳性率极低。使用成纤维细胞激活蛋白抑制剂(fibrob1astactivatingproteininhibitor,FAPI)作为PET-CT新型代谢造影剂，对于提高胃癌腹膜转移诊断率有帮助。MRI可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段。影像学检出腹水超过50m1,腹膜转移阳性率达75%100%。胃癌腹膜转移后，血清中肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、糖链蛋白（CA）125、CA19-9和CA724等可升高，但用于诊

14、断胃癌腹膜转移的灵敏度及阳性预测值均较差，多种标志物联合检测的灵敏度和特异度会有所提高。但是，单纯血清肿瘤标志物的检测，仍不能作为腹膜转移诊断的依据。临床指标与术前血清学检验指标CA125和CA724等联合预测，对于提高腹膜转移检出率有一定价值。国内季加孚团队开展多中心研究提取胃癌原发灶及临近腹膜CT图像纹理特征，结合临床病理指标等构建列线图预测临床隐匿性腹膜转移，结果显示，肿瘤及肿瘤附近腹膜CT影像特点、1auren分型与腹膜转移相关（P0.05）,构建联合诊断模型灵敏度达90%以上，明显提高了隐匿性腹膜转移的检出率。推荐意见7:诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检，是诊断可疑腹膜

15、转移及评估腹膜转移程度的最可靠手段，有助于临床决策。（证据质量：高；推荐级别：强推荐；专家组赞同率：100%）腹膜转移发病率高，影像学检出率低，诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检是腹膜分期的最可靠方式。尤其对临床隐匿性腹膜转移的检出，灵敏度和特异度均较高，能够较准确地评估腹膜癌指数（PQ）评分以及新辅助治疗反应等。包含各期胃癌的队列研究显示,有14%17%的患者可同时发现肉眼可见的腹膜转移灶,高达41%的患者细胞学检查阳性。文献报道，腹腔细胞学检测隐匿性腹膜转移的灵敏度为26%70.8%,这些差别可能与不规范的细胞冲洗操作及细胞病理学检测方法的限制等有关。诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞

16、学检测+腹膜结节活检的结果有助于临床治疗决策。一项日本的前瞻性研究纳入组织学BOrrmannnI型或IV型，或影像学可见肿大淋巴结的无症状患者156例,应用腹腔镜探查+细胞学检测,结果有47%的患者因发现隐匿性腹膜转移而改变了初始治疗策略。五.腹膜转移程度的评估和记录推荐意见8:对临床分期cT3或cT4.伴有腹膜转移高危因素者，行腹腔镜分期+腹腔游离癌细胞检查，必要时进行腹膜结节活检（证据质量：中；推荐级别：强推荐；专家组赞同率：98.2%）建议对临床分期CT3、cT4并伴有腹膜转移高危因素者，行腹腔镜分期。细胞学检查是腹腔镜探查分期的关键组成部分，有13%的腹腔镜探查无明显肉眼可见的腹膜转移者，细胞学检查呈阳性（CY1）。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查，是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。在腹腔灌洗过程中，可将250m1的生理盐水注入腹腔，抽吸后送细胞病理学分析，确定是否存在游离癌细