临夏州“十四五”全民医疗保障规划.docx

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1、临夏州“十四五”全民医疗保障规划为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步推进全州医疗保障高质量发展，保障全州人民健康，根据国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省“十四五”全民医疗保障规划的通知临夏州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二。三五年远景目标纲要中共临夏州委临夏州人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施方案精神和十三届州委、十五届州政府确定的目标和工作安排，制定本规划。一、发展基础和面临形势（一）发展基础“十三五”期间，全州认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，全面推进医疗保障事业改革发展，医疗保障制度体系日臻完善

2、，重点领域改革取得突破，基本医疗保险覆盖全民目标基本实现，医疗保障工作治理和服务水平显著提高，为全州经济社会发展发挥了坚实的兜底保障作用。制度体系基本建立。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本形成。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面建立。职工基本医疗保险和生育保险合并实施,基本医疗保险统筹层次逐步提高。体制机制更加完善。基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、大病保险、医疗救助、经办服务等职能整合优化。组建州、县（市）医疗保障部门，便捷高效集中统一的医疗保障管理体制起步稳健。医保药品目录动态调整机制不断完善。医

3、疗保障经办服务体系更加规范、便民，定点医药机构协议管理更加规范有效。城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制普遍建立。重点改革取得成效。认真贯彻上级部门文件精神，着力推进高值医用耗材治理，药品集中带量采购工作实现常态化。医保药品目录诊疗项目目录医用耗材目录医保信息业务编码贯标工作，城乡居民县（市）、乡级单病种支付标准落地实施。动态调整全州一、二、三级医疗机构医疗服务价格。基金监管制度改革持续推进，基金安全防控体系初步建立，综合监管格局基本形成，打击欺诈骗保成效明显。发展基础不断夯实。全面对接全国统一的医疗保障信息平台，初步实现医疗保障信息系统便捷可及大服务、智能精准大治理、安

4、全可靠大支撑。推广应用医保电子凭证，方便群众就医购药结算。开展医保业务编码标准化建设，医保标准化水平不断提高。深入实施医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法零售药店医疗保障定点管理暂行办法等政策法规，医疗保障法治化水平不断提升。助力打赢脱贫攻坚。助力全州70.36万贫困人口实现脱贫。将建档立卡贫困人口全部纳入医疗保障范围，应保尽保，基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障全覆盖，全面落实参保资助，实现基本医疗保险公平普惠、大病保险合理倾斜、医疗救助兜底保障。落实省上对我州特殊困难人员倾斜政策。疫情防控措施得力。认真落实疫情防控各项保障政策，紧急拨付集中救治专项预付金，确保

5、患者不因费用问题影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治。开展疫情防控防护物资协调保障工作，加强重点药品监测预警，完善重点药品应急保供政策。降低新冠病毒核酸检测价格，助推扩大核酸检测覆盖面。会同财政部门在医保基金中单列专项资金，推进全民免费疫苗接种。全面落实“六保”任务，扎实做好“六稳”工作，认真落实中央、省疫情期间企业减征决策部署，研究制定我州企业职工基本医疗保险单位缴费部分减缓征缴政策，为398户企业减征医疗保险费用1257.61万元。群众获得感持续增强。基本医疗保险制度实现全覆盖。2023年全州参保人数232.65万人，参保率98.5%。城乡居民医保财政补助标准从2016年的每人每年4

6、20元提高到2023年的550元，财政补助资金从2016年的8955万元增长到2023年的114736万元。职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别达93%和72%o异地就医备案服务更加便捷，门诊费用跨省直接结算稳步推进，跨省及省内异地就医住院费用实现直接结算。全面执行国家组织的药品耗材集中带量采购中选结果，节约资金超过2100万元。优化经办服务流程，精简办事材料，压缩办理时限，梳理政务服务事项，建立服务事项清单，推进医保公共服务“一网通办”，高频事项“一窗办”。（二）面临形势“十四五”时期是我国全面建成小康社会、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是推动医疗保障高质量发

7、展的重要战略机遇期。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记对医保工作作出一系列重要指示批示，为新时期医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。党中央、国务院印发了关于深化医疗保障制度改革的意见，省委、省政府出台了关于深化医疗保障制度改革的实施意见，州委、州政府中共临夏州委临夏州人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施方案临夏州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二。三五年远景目标纲要，州第十三次党代会、十五届州政府工作安排，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的目标任务和路径举措，规划了蓝图。我州的医疗保障事业经过快速发展，覆盖全民的医疗保障制度体系已经基本建成，医疗保障领域改革持续

8、推进，民生保障作用更加突出，为医疗保障事业高质量发展创造了有利条件。但应清醒认识到，我州经济发展水平较低，全州医疗保障事业发展不平衡、不充分的问题还比较突出。可持续发展面临风险挑战，现有的医疗保险保障水平与人民群众不断增长的健康需求之间的矛盾还比较突出，门诊共济保障机制亟需确立，重大疾病保障还需完善。医疗保障经办服务力量不足，医保与医疗、医药等相关领域改革协同性有待加强。医疗保险基金欺诈骗保现象时有发生，基金监管共治机制亟待完善提高，维护基金安全任务繁重。“十四五”时期，医疗保障工作要着眼全州经济社会发展全局，立足于服务打造“五个区”、“六个临夏”建设，深入实施健康临夏战略，精心谋划，深化医疗

9、保障制度改革，优化医联体、医共体、药联体布局，推动中医药传承发展，着力降低群众医疗就诊费用。改革创新，完善医疗保障制度体系，提升医疗保障治理能力，有效保障人民群众健康，为建设幸福美好新临夏、开创富民兴临新局面发挥更好的兜底保障作用。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届例次全会精神，按照党中央、国务院、省委、省政府决策部署和州委、州政府关于医疗保障工作的安排要求，完整准确全面贯彻新发展理念，加快构建新临夏发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，增进全州人民群众的获得感、幸福感

10、、安全感。（二）基本原则1 .坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，发展和完善中国特色、符合州情特点的医疗保障制度。坚持统一性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟、定型提供根本保证。2 .坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，构建更加公平、更加高效、高质量的医疗保障，让广大人民群众共享改革发展成果，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。3.坚持保基本、可持续。坚持实事求是、尽力而为、量力而行的原则，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止过度保障和保障不足，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。4坚持系统高效。准确把握医疗

11、保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性，建立基本医疗体系与基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进。5,坚持精细管理、优质服务。深入推进医疗保障领域“放管服”改革，加强能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更加高效、便捷的服务。6 .坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标到2025年，全州医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金

12、监管等重要机制建设和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。1建设公平医保。医疗保障州级统筹全面做实，严格落实待遇清单制度，实现待遇政策公平统一，制度间、群体间、区域间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平显著提升，探索建设长期护理保险制度。7 .建设法治医保。医疗保险依法治理和管理能力明显提高,全社会医保法治观念明显增强，医药机构管理和基金监管更加规范、高效。8 .建设安全医保。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，信息平台运维安全平稳，数据安全有效保障，医保基金监管制度体系健全完备，基金安全得到有力保障。9

13、 .建设智慧医保。依托全省统一的医疗保障信息平台，推广医保标准化、智能化运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成，实现就医结算更加便捷，医保服务更加优质。10 建设协同医保。医疗保障、医药服务和医疗高质量发展协同推进，“三医”联动改革的整体性、系统性、协同性大幅提升。认真贯彻国家医养政策，进一步深化医保支付方式改革,提高医疗服务透明度，有序推进按病种分值付费（简称DIP）工作。专栏1“十四五”时期全民医界类即主要指标2023年2023占参保覆盖基本医疗保险参保率阑)9595基金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入仿元）28（包括职工医保个人账户“实转於收入2577

14、4万元4162万元、藏及接种费财政补贴收入、往年觥基金退回收入2万元）)10基株疗保脸（含生育俣17.6（包括瘫及翻三、重点任务（一）优化基本医疗保障筹资机制，持续提升基本医疗保险参保质量1 .全面覆盖、分类参保。按照应参尽参、依法参保的要求，落实全民参保计划。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工,城乡居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。2 .完善责任均衡的筹资机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和

15、个人共同缴费，非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助，落实基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。探索应对人口老龄化医疗费用的多渠道筹资政策，加强财政对医疗救助的投入。3 .巩固提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务标准化，巩固城乡居民基本医疗保险州级统筹成效，全面实现职工基本医疗保险州级统筹。4 .优化服务、便捷参保。深化医疗保险费征收体制改革,提高征缴效率。持续加强参保政策宣传。优化城乡居民参保缴费服务，充分发挥乡镇(街道)在参保征缴中的作用，加强医疗保障、税务与商业银行等部门“线上+

16、线下”的合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨制度参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。5 .技术支撑、高质量参保。充分利用全国医疗保障信息平台和全省医疗保障信息平台，健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据，实现参保信息实时动态查询。全面清理无效、虚假、重复参保数据，有效识别参保人员状态，提升参保质量。(-)完善基本医疗保障待遇保障机制1 .完善基本医疗保险待遇制度。加强基本医疗保险主体保障功能，职工和城乡居民分类保障，基金分别建账、分账核算。改革职工基本医疗保险个人账户，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。稳步提高基本医疗保