急救护理常规2022版.docx

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1、也 -H-第一下第二节第三节第四节第五节第八下第七节第八节第九节第十节第十一节第十二节急救护理常规危重患者护理常规心脏骤停护理常规过敏性休克护理常规急性呼吸衰竭护理常规重度哮喘护理常规急性心肌梗塞护理常规急性心力衰竭护理常规脊髓压迫护理常规恶性心包积液和心包填塞护理常规弥散性血管内凝血护理常规高钙血症护理常规感染性休克护理常规第一节 危重症患者护理常规1、 安置患者于合适体位，保证舒适安全。2、 持续心电监护，密切观察神志，瞳孔，面色及生命体征并记录，并根据病情设定监护仪报警的上下限。3、给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。4、留置导尿管

2、，必要时记录每小时尿量，保持各引流管通畅。准确纪录24小时尿量。5、根据医嘱确定饮食种类，方式。6、 做好基础、生活、及心理护理。7、 建立并保留静脉通道，备齐急救物品、药品。8、 及时留送检验标本。9、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，立即报告医师，及时做好必要处理。10、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，出现报警，及时处理。11、 按医嘱设定输液泵参数，根据病情需要及时调整。12、对于动脉插管、深静脉置管者，须做好相应的护理，预防感染。第二节心脏骤停护理常规1、判断患者无意识、无呼吸，立即向周围医护人员呼救。2、判断确定无颈动脉搏动后，立即开始胸外心脏按压，频率至少100次/

3、分，按压深度成人至少5cm、儿童5cm、婴儿4cm。3、开放气道采用仰头举须法。使用简易呼吸器人工呼吸，以“EC”手法固定面罩，每次送气400600ml,频率1012次/分。4、心脏按压与人工呼吸比例 成人单双人均为30:2,儿童单人30:2,双人15:2。有条件可使用机械式心肺复苏装置。5、心电监护 如出现室颤或无脉性室速，立即行直流电除颤术，能量选择双向波120200 J,单向波360J,每次除颤后应继续施行CPR,同时观察心电监护。6、建立静脉通路，给予各种抢救药物，并观察用药效果，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。7、行气管插管术，机械通气，监测呼吸频度、深度、血氧饱和度、血气分析情况。8

4、、保护脑组织，使用冰帽，人工降温至3234C,应用脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。9、观察生命体征的变化，维持呼吸循环等重要脏器功能的稳定,做好各项抢救记录，同时加强基础护理，防止继发感染。第三节过敏性休克护理常规1、立即停用或消除引起过敏反应的物质。2、给予平卧位或中凹卧位，吸氧，注意保暖。3、建立静脉通路，补充血容量，使用急救药品，并观察药物反应。(1)立即皮下注射0.设肾上腺素1 mlo立即给予地塞米松510 mg静脉注射，或氢化可的松100200mg加入葡萄糖液体中静脉滴注。(3)使用血管活性药，如多巴胺、阿拉明。(4)给予抗组胺药物，如肌内注射异丙嗪2550mg。(5)静脉注射1

5、0%葡萄糖酸钙1020ml。4、监测患者生命体征、意识、尿量、皮肤温度及颜色等的变化。5、保持呼吸道通畅，必要时气管插管，机械通气。第四节急性呼吸衰竭抢救护理常规1、卧床休息，并将床头抬高30。45。，减少环境刺激。2、正确氧疗：急性I型呼吸衰竭者，给予高流量吸氧810L/min；II型呼吸衰竭急性发作伴C02潴留者，予持续低流量12L/min鼻导管给氧。3、观察呼吸频率、节律、幅度的变化，监测生命体征、意识、尿量，准确记录。4、协助患者翻身、咳嗽和深呼吸，及时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5、监测动脉血气的变化，必要时建立人工气道，行机械通气。6、观察使用抗生素、支气管解痉剂、激素等药物

6、后的反应。第五节重度哮喘护理常规1、协助患者取半卧位或坐位。2、吸入速效B 2 受体激动药的气雾喷剂，持续吸氧，保持血氧饱和度90虬3、观察痰液的量、颜色及性状，痰液黏稠不易咳出时，可给予雾化吸入。4、观察患者神志、呼吸形态、速率、血氧饱和度、血气的变化，必要时协助使用机械通气。5、观察使用解痉平喘、激素、抗生素、化痰等药物的反应。6、每日及时补充液体20003000ml,准确记录出入量。7、心理护理，解除患者的紧张情绪和濒死感。第六节急性心肌梗死护理常规1、绝对卧床休息，发作时应禁食。2、吸氧，根据病情调节氧流量，保持血氧饱和度N94%。3、心电监护，监测生命体征、神志、心电图的变化，胸痛发

7、作时行十二导联心电图检查。4、建立静脉通路，以最低速率维持通路通畅。5、准确使用镇痛、镇静、硝酸酯类及抗凝药物，观察并记录用药后的反应。6、监测心肌酶谱、肌钙蛋白等指标的变化。7、对于需行溶栓、介入及手术疗法的病人，应做好相应的术前准备。8、心理护理，消除患者的不安和恐惧情绪。第七节急性心力衰竭护理常规1、采取端坐位，两腿下垂。2、高流量吸氧68L/min,湿化瓶内可加30%50%的乙醇，必要时建立人工气道，行机械通气。3、观察生命体征、意识、咳嗽咳痰情况及尿量的变化，并做详细记录。4、建立静脉通路，控制输液速度，观察使用镇静、利尿、强心、血管扩张剂等药物后反应。严重气急、烦躁不安者，给予吗啡

8、。应用利尿剂：如速尿静脉注射，观察利尿效果，记录24小时出入量。(3)强心类药：如西地兰，静脉注射时应慢推，并注意观察心率、心律变化及不良反应。血管扩张剂：可静脉滴注硝酸甘油，注意液体速度不可过快，同时做好血压监护。必要时选用非洋地黄药物，如多巴酚丁胺；合并低血压时可选用CAMP依赖性正性肌力药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。5、心理护理减轻患者紧张与恐惧。第八节脊髓压迫护理常规1、病情观察：早期发现脊髓压迫的前驱症状，如背痛、下肢无力等。2、休息与卧位：嘱病人卧床休息，躯体尽可能伸直，可防止椎体挛缩。对有椎体压缩的患者应睡木板床，保持脊柱的正常体位，可减轻脊椎的压迫，并采用颈托、腰托和胸托等。移动

9、或搬运病人时也应尽可能保持病人躯体伸直成一直线，然后平行移动，以免脊椎屈曲。3、基础护理：病人长期卧床，应经常协助翻身，拍背、咳嗽、深呼吸等，防止肺不张。对存在大小便失禁或尿潴留的病人除采用对症治疗外，还应加强基础护理，防止压疮的形成。4、活动指导：向病人及家属解释治疗的方法，并共同参与制定及实施护理计划。鼓励病人尽早进行康复锻炼，以促进其恢复最佳的功能状态。对于活动受限，应协助其每日进行适当活动，同时保证病人安全，防损伤。第九节、恶性心包积液和心包填塞护理常规1、病情观察：（1）监测血压、ECG、血气分析、电解质等的变化，及时发现异常情况；（2）观察呼吸困难程度，及有无胸痛。2 .休息与卧位

10、：卧床休息，抬高床头30-40,利于呼吸，并给予吸氧。3 .遵医嘱用药：给予镇静和止痛药，减轻病人的疼痛与焦虑；补充适量液体，维持血容量与体液平衡，准确记录出入量；遵医嘱应用升压药、利尿剂及治疗心脏的药物，维持血压平衡。4 .心理护理：向病人和家属解释治疗的方法及目的，鼓励病人表达内心的恐惧与焦虑。第十节、弥散性血管内凝血护理常规1 .病情观察：（1）监测生命体征，密切观察皮肤、黏膜、内脏、颅内出血的征象；（2）观察穿刺点、注射部位手术切口有无持续性渗血，采集血标本有无迅速凝固等DIC的早期表现；（3）观察多发性微血管栓塞的临床表现，如皮肤栓塞、脑栓塞、肾栓塞等。2 .正确、及时采集和送检各类

11、标本，关注检查结果，及时汇报医生。3 .尽量避免有创操作，各种穿刺后局部加压包扎压迫止血。4 .基础护理：（1）卧床休息，协助患者采取舒适的体位。避免活动过度，防止身体受挤压和外伤，可减少皮下出血或水肿。（2）氧气吸入，保证重要脏器的氧供，减轻组织缺氧；（3）黏膜的护理，保持口、鼻腔清洁，不要用手挖鼻孔或用牙签剔牙。（4）协助生活护理，保持大便通畅。5 .用药护理：按医嘱正确给予抗凝剂，补充凝血因子，成分输血等。指导病人避免服用影响血小板功能、延长出血时间的药物，如阿司匹林。6 .大量出血时，准备抢救物品，配合抢救。7 .心理护理：消除悲观紧张情绪，提高自信心。第十一节、高钙血症护理常规1 .

12、病情观察：（1）监测生命体征、意识状态、心电图及腱反射、肌张力等变化；（2）通过血化验了解病人血清钙和磷酸盐的状况。如有异常及时通知医生予以处理。2 .遵医嘱用药：给予止吐药、抗心律失常药、利尿剂及降血钙的药物。给予止痛药，以增进舒适。准确记录出入量，维持体液平衡。3 .活动指导：鼓励病人适当活动，有利于防止过多的钙丢失，但因这类病人易出现骨折，所以活动时一定要保证病人的安全，防止损伤。对体质弱及意识障碍的病人，护士应给予被动性功能锻炼。4 .心理护理：对存在危险因素或有早期表现的病人，护士应向病人及家属解释高钙血症可能出现的症状和体征及治疗方法，使其有心理准备，以减轻焦虑。第十二节、感染性休克护理常规1 .病情观察：（1）监测生命体征的变化，尤其体温脉搏，常能早期提示感染的发生；（2）检查皮肤破溃处及切口有无感染；（3）听诊呼吸音，有无痰鸣音；（4）监测病人意识状态的变化；（5）观察有关的化验检查结果，如血培养、白细胞计数。2 .保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳痰及深呼吸。3 .遵医嘱用药：应用升压药、静脉补充液体，防止循环衰竭。遵医嘱应用抗生素。4 .严格无菌操作，认真洗手，防止有害微生物的传播。5 .心理护理：向病人及家属解释治疗的方法及目的，减轻焦虑。