头痛病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx

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1、头痛病证的定义鉴别诊断辨证论治头痛病是指由于外感与内伤，致使脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。头痛既是一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生于多种急慢性疾病过程中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。本病近年来发病率呈上升趋势，尤其偏头痛，一般人群发病率达5%,流行病学调查表明，我国患病率为985.2/10万，30岁以下发病者逐年增长，男女患病率之比约为14o相当数量的病人尤其久治不愈者，往往求治于中医。我国对头痛病认识很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的记载，内经称本病为“脑风”、“首风”，素问风论认为其病因乃外在风邪寒气犯于头脑而致。素问五脏生成还提出“是以头

2、痛巅疾，下虚上实”的病机。汉伤寒论在太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病篇章中较详细地论述了外感头痛病的辨证论治。隋，诸病源候论已认识到“风痰相结，上冲于头”可致头痛。宋三因极一病证方论对内伤头痛已有较充分的认识，认为“有气血食厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者”。金元以后，对头痛病的认识日臻完善。东垣十书指出外感与内伤均可引起头痛，据病因和症状不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等，还补充了太阴头痛和少阴头痛，从而为头痛分经用药创造了条件。丹溪心法认为头痛多因痰与火。普济方认为：“气血俱虚，风邪伤于阳经，人于脑中，则令人头痛。”明古今医统大全头痛大法分内外

3、之因对头痛病进行总结说：“头痛自内而致者，气血痰饮、五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。”另外，文献有头风之名，实际仍属头痛。正如证治准绳头痛所说：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。”西医学中的偏头痛，还有国际上新分类的周期性偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及慢性阵发性偏头痛等，凡符合头痛证候特征者均可参考本节辨证论治。【病因病机】1 .感受外邪多因起居不慎，坐卧当风，感受风寒湿热等外邪上犯

4、于头，清阳之气受阻，气血不畅，阻遏络道而发为头痛。外邪中以风邪为主，因风为阳邪，“伤于风者，上先受之”，“巅高之上，唯风可到”。但“风为百病之长”、六淫之首，常挟寒、湿、热邪上袭。若风挟寒，寒为阴邪伤阳，清阳受阻，寒凝血滞，络脉细急而痛；若挟热邪，风热上炎，侵扰清空，气血逆乱而痛；若挟湿邪，湿性粘滞，湿蒙清阳，头为“清阳之府”，清阳不布，气血不畅而疼痛。外邪所致头痛，其病机如医碉头痛所说：“六淫外邪，惟风寒湿三者最能郁遏阳气，火暑燥三者皆属热，受其热则汗泄，非有风寒湿袭之，不为害也。然热甚亦气壅脉满，而为痛矣。”2 .情志郁怒长期精神紧张忧郁，肝气郁结，肝失疏泄，络脉失于条达拘急而头痛；或平素

5、性情暴逆，恼怒太过，气郁化火，日久肝阴被耗，肝阳失敛而上亢，气壅脉满，清阳受扰而头痛。3 .饮食不节素嗜肥甘厚味，暴饮暴食，或劳伤脾胃，以致脾阳不振，脾不能运化转输水津，聚而痰湿内生，以致清阳不升，浊阴下降，清窍为痰湿所蒙；或痰阻脑脉，痰瘀痹阻，气血不畅，均可致脑失清阳、精血之充，脉络失养而痛。如丹溪所言“头痛多主于痰”。饮食伤脾，气血化生不足，气血不足以充营脑海，亦为头痛之病因病机。4 .内伤不足先天禀赋不足，或劳欲伤肾，阴精耗损，或年老气血衰败，或久病不愈，产后、失血之后，营血亏损，气血不能上营于脑，髓海不充则可致头痛。此外，外伤跌扑,或久病人络则络行不畅，血瘀气滞，脉络失养而易致头痛。头

6、为神明之府，“诸阳之会”，“脑为髓海”，五脏精华之血，六腑清阳之气皆能上注于头，即头与五脏六腑之阴精、阳气密切相关，凡能影响脏腑之精血、阳气的因素皆可成为头痛的病因，归纳起来不外外感与内伤两类。病位虽在头，但与肝脾肾密切相关。风、火、痰、瘀、虚为致病之主要因素。邪阻脉络，清窍不利；精血不足，脑失所养，为头痛之基本病机。【临床表现】患者自觉头部包括前额、额颍、顶枕等部位疼痛，为本病的证候特征。按部位中医有在太阳、阳明、少阳，或在太阴、厥阴、少阴，或痛及全头的不同，但以偏头痛者居多。按头痛的性质有掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛、头痛如裂或空痛、隐痛、昏痛等。按头痛发病方式，有突然发作，有缓慢而病。疼

7、痛时间有持续疼痛，痛无休止，有痛势绵绵，时作时止。根据病因，还有相应的伴发症状。【诊断】1 .以头痛为主症，表现为前额、额颍、巅顶、顶枕部甚至全头部疼痛，头痛性质或为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛、空痛。可以突然发作，可以反复发作。疼痛持续时间可以数分钟、数小时、数天或数周不等。2 .有外感、内伤引起头痛的因素，或有反复发作的病史。3 .检查血常规、测血压、必要时做脑脊液、脑血流图、脑电图检查，有条件时做经颅多普勒、颅脑CT和MR1检查,有助于排除器质性疾病，明确诊断。【鉴别诊断】1 .类中风类小风病多见于45岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，常兼半身肢体活动不灵，或舌骞语涩。2 .真头痛真

8、头痛多呈突然剧烈头痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至伴喷射样呕吐、肢厥、抽搐等：【辨证论治】辨证要点1 .辨外感内伤可根据起病方式、病程长短、疼痛性质等特点进行辨证。外感头痛，一般发病较急，病势较剧，多表现掣痛、跳痛、胀痛、重痛、痛无休止，每因外邪所致。内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止。2 .辨疼痛性质辨疼痛性质有助于分析病因。掣痛、跳痛多为阳亢、火热所致；重痛多为痰湿；冷感而刺痛，为寒厥;刺痛固定，常为瘀血；痛而胀者，多为阳亢；隐痛绵绵或空痛者，多精血亏虚；痛而昏晕者，多气血不足。3 .辨疼痛部位辨疼痛部位有助于分析病因及脏腑经络。一般气

9、血、肝肾阴虚者，多以全头作痛；阳亢者痛在枕部，多连颈肌；寒厥者痛在巅顶；肝火者痛在两颍。就经络而言,前部为阳明经，后部为太阳经，两侧为少阳经，巅顶为厥阴经。4,辩诱发因素因劳倦而发，多为内伤，气血阴精不足；因气候变化而发，常为寒湿所致；因情志波动而加重，与肝火有关；因饮酒或暴食而加重，多为阳亢；外伤之后而痛，应属瘀血。治疗原则头痛的治疗“须分内外虚实”（医碉头痛），外感所致属实，治疗当以祛邪活络为主，视其邪气性质之不同，分别采用祛风、散寒、化湿、清热等法，外感以风为主，故强调风药的使用。内伤所致多虚，治疗以补虚为要，视其所虚，分别采用益气升清、滋阴养血、益肾填精，若因风阳上亢则治以熄风潜阳，因

10、痰瘀阻络又当化痰活血为法。虚实夹杂，扶正祛邪并举。分证论治外感头痛 风寒证症状：头痛起病较急，其痛如破，痛连项背，恶风畏寒，口不渴，苔薄白，脉多浮紧。治法：疏风散寒。方药：川茸茶调散。方中川芳、羌活、白芷、细辛发散风寒，通络止痛，其中川茸可行血中之气，祛血中之风，上行头目，为外感头痛要药；薄荷、荆芥、防风上行升散，助茸、羌、芷、辛疏风止痛；茶水调服，取其苦寒之性，协调诸风药温燥之性，共成疏风散寒，通络止痛之功。若鼻塞流清涕，加苍耳、辛夷散寒通窍。项背强痛，加葛根疏风解肌。呕恶苔腻，加蕾香、半夏和胃降逆。巅顶痛加藁本祛风止痛，若巅顶痛甚，干呕，吐涎，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦，为寒犯厥阴，治当温散

11、厥阴寒邪，方用吴茱萸汤加半夏、藁本、川苜之类，以吴茱萸暖肝温胃，人参、姜、枣助阳补土，使阴寒不得上千，全方协同以收温散降逆之功。 风热证症状：起病急，头呈胀痛，甚则头痛如裂，发热或恶风，口渴欲饮，面红目赤，便秘漫黄，舌红苔黄，脉浮数。治法：疏风清热。方药：与芷石膏汤。方中以川茸、白芷、菊花、石膏为主药，以疏风清热。川茸、白芷、羌活、藁本善止头痛，但偏于辛温，故伍以菊花、石膏校正其温性，变辛温为辛凉，疏风清热而止头痛。应用时若风热较甚者，可去羌活、藁本，改用黄苓、山桅、薄荷辛凉清解。发热甚，加银花、连翘清热解毒。若热盛津伤，症见舌红少津，可加知母、石斛、花粉清热生津。若大便秘结，口鼻生疮，腑气不

12、通者，可合用黄连上清丸，苦寒降火，通腑泄热。风湿证症状：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，小便不利，大便或清，苔白腻，脉濡。治法：祛风胜湿。方药：羌活胜湿汤。.该方治湿气在表，真头痛头重证。因湿邪在表，故以羌活、独活、防风、川苜、藁本、蔓荆子等祛风以胜湿，湿去表解,清阳之气得布，则头痛身困可解；甘草助诸药辛甘发散，并调和诸药。若湿浊中阻，症见胸闷纳呆、便潺，可加苍术、厚朴、陈皮等燥湿宽中。若恶心呕吐者，可加生姜、半夏、蕾香等芳香化浊，降逆止呕。若见身热汗出不畅，胸闷口渴者，为暑湿所致，宜清暑化湿，用黄连香雷饮加蕾香、佩兰等。内伤头痛 肝阳证症状：头胀痛而眩，心烦易怒，面赤口苦，或兼耳鸣胁痛,夜眠不

13、宁，舌红苔薄黄，脉弦有力。治法：乎肝潜阳。方药：天麻钩藤饮。本方重在乎肝潜阳熄风，对肝阳上亢，甚至肝风内动所致的头痛证均可获效。方用天麻、钩藤、石决明以平肝潜阳；黄苓、山桅清肝火；牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾；夜交藤、茯神养心安神b临床应用时可再加龙骨、牡蛎以增强重镇潜阳之力。若见肝肾阴虚，症见朝轻暮重，或遇劳加重，脉弦细，舌红苔薄少津者，酌加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草等滋养肝肾。若头痛甚，口苦、胁痛，肝火偏旺者，加郁金、龙胆草、夏枯草以清肝泻火，火热较甚，亦可用龙胆泻肝汤清降肝火。 肾虚证症状：头痛而空，每兼眩晕耳鸣，腰膝酸软，遗精，带下,少寐健忘，舌红少苔，脉沉细无力。治法：滋阴补肾

14、。方药：大补元煎。本方重在滋补肾阴，以熟地、山茱萸、山药、枸杞子滋补肝肾之阴；人参、当归气血双补；杜仲益肾强腰。腰膝酸软,可加续断、怀牛膝以壮腰膝。遗精、带下，加莲须、英实、金樱子收敛固涩。待病情好转，可常服杞菊地黄丸或六味地黄丸补肾阴、潜肝阳以巩固疗效。若头痛畏寒，面白，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，证属肾阳不足，可用右归丸温补肾阳，填精补髓。若兼见外感寒邪者，可投麻黄附子细辛汤散寒温里，表里兼治。 气血虚证症状：头痛而晕，遇劳加重，面色少华，心悸不宁，自汗,气短，畏风，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。治法：气血双补。方药：八珍汤。方中以四君健脾补中而益气，又以四物补肾而养血。当加菊花、蔓荆

15、子入肝经，清头明目以治标，标本俱治，可提高疗效。 痰浊证症状：头痛昏蒙，胸脱满闷，呕恶痰涎，苔白腻，或舌胖大有齿痕，脉滑或弦滑。治法：健脾化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤。本方具有健脾化痰，降逆止呕，平肝熄风之功。以半夏、生白术、茯苓、陈皮、生姜健脾化痰、降逆止呕，令痰浊去则清阳升而头痛减；天麻平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药。并可加厚朴、蔓荆子、白疾藜运脾燥湿，祛风止痛。若痰郁化热显著者，可加竹茹、枳实、黄苓清热燥湿。 瘀血证症状：头痛经久不愈，其痛如刺，入夜尤甚，固定不移，或头部有外伤史，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。治法：活血通窍止痛。方药：通窍活血汤。方药麝香、生姜、葱白温通窍络；桃仁、红花、川苜、赤芍活血化瘀；大枣一味甘缓扶正，防化瘀伤正。可酌加郁金、菖蒲、细辛、白芷以理气宣窍，温经通络。头痛甚者，可加全蝎、娱蚣、地鳖虫等虫类药以收逐风邪，活络止痛。久病气血不足，可加黄茂、当归以助活络化瘀之力。治疗上述各证，均可根据经络循行在相应的方药中加入引经药，能显著地提高疗效。一般太阳头痛选加羌活、防风；阳明头痛选加白芷、葛根；少阳头痛选用川茸、柴胡；太阴头痛选用苍术；少阴头痛选用细辛；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本等。此外，临床可见头痛如雷鸣，头面起核或憎寒壮热，名日“雷头风”，多为湿热毒邪上冲，扰乱清窍所致，可用清震汤加薄荷、黄苓、黄连、板蓝根、僵蚕等以清宣升