最新：中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（2023版）.docx

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1、最新：中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（2023版）摘要中国肝硬化患者约700万，门静脉高压是影响肝硬化预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症（如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病等）的发生和发展。近年来，随着超声弹性成像技术的快速发展，其在肝病领域也得到广泛应用。瞬时弹性成像、点剪切波弹性成像、二维剪切波弹性成像均对肝硬化门静脉高压的无创评估具有重要价值。然而，目前超声弹性成像评估肝硬化门静脉高压尚无统一的技术操作规范和参考阈值标准。因此,中华医学会超声医学分会、中国门静脉高压联盟（CHESS）联合发起并组织我国超声医学、肝病学、消化病学等多学科领域专家，结合国内外

2、最新指南、循证医学证据以及我国临床实践形成专家共识，旨在规范化不同超声弹性成像技术的检查流程,标准化肝硬度和脾硬度在代偿期进展性慢性肝病、临床显著性门静脉高压、避免胃镜筛查、门静脉高压危险分层以及个体化管理等方面的临床应用。当前，全球肝硬化患者超过12亿，每年致死人数约120万，超过了因肝癌导致的死亡人数1,2O中国肝硬化患者约700万，门静脉高压是影响肝硬化预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症（如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病等）的发生发展30目前，国际已有前瞻性的随机、双盲、安慰剂对照研究证实，肝硬化门静脉高压的早诊早治可以显著改善患者的临床预后4,5O因此，大力推进肝硬化

3、门静脉高压的早期筛查和早期诊断具有重要临床意义。近年来，随着超声弹性成像技术的快速发展，其在肝病领域也得到广泛应用。瞬时弹性成像(transiente1astography,TE)、点剪切波弹性成像(pointshearwavee1astography,p-SWE)、二维剪切波弹性成像(two-dimensiona1shearwavee1astography,2D-SWE)均对肝硬化门静脉高压的无创评估具有重要价值6然而，目前超声弹性成像评估肝硬化门静脉高压尚无统一的技术操作规范和参考阈值标准。基于此，中华医学会超声医学分会、中国门静脉高压联盟(ChinesePorta1Hypertensio

4、nA11iance,CHESS)联合发起并组织国内超声医学、肝病学、消化病学等多学科领域专家，依据中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2023版)7,共同制订中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识(2023版)(以下简称共识),旨在规范化不同超声弹性成像技术的检查流程，标准化肝硬度(IiVerstiffnessmeasurementz1SM沐口脾硬度sp1eenstiffnessmeasurementzSSM)在代偿期进展性慢性肝病(compensatedadvancedchronic1iverdiseasefcAC1D)、临床显著性门静脉高压(c1inica11ysignific

5、antporta1hypertension,CSPH避免胃镜筛查、门静脉高压危险分层以及个体化管理等方面的临床应用。该部专家共识在国际实践指南注册平台注册(注册号：IPGRP-2023CNI871笔者检索了PubMedsWebofScience.Cochrane1ibrary.中国知网和万方数据库，外文数据库的检索式为(1iverStiffnessnORwSpIeenstiffness,ORe1astography,zOR,zacousticradiationforceimaging)AND(,zcompensatedadvancedchronic1iverdisease0Rnporta1hy

6、pertensionHOR/cirrhosis/ORwcomp1ication/OR/decompensate*MORnascites,OR,varices,OR,varicea1b1eeding,ORhepaticencepha1opathy),中文数据库的检索式与外文数据库相似，限定文献发表时间为2013年1月至2023年3月。纳入标准为:(1)原始论著、荟萃分析、系统评价。(2)将肝静脉压力梯度(Hepaticvenouspressuregradient,HVPG)作为诊断肝硬化门静脉高压的金标准，将胃镜检查作为诊断高风险静脉曲张(highriskvarices,HRV)的金标准。(3)

7、超声弹性成像技术应用于肝硬化门静脉高压诊断、治疗及预后的研究。排除标准为：(1)会议纪要。(2)病例报告。(3)非肝硬化门静脉高压研究。(4)非中文、英文文献。(5)动物实验研究。本共识参考证据质量分级和推荐强度系统(theGradingofRecommendations,Assessment,Deve1opment,Eva1uations;GRADE),将证据质量分为高(AX中(BX低或极低(C)3个等级8,9,10,11,12,13,14,15(表1%来自我国多学科的78位专家参与了共识制订。推荐强度的形成采用GRADE网格法，即基于推荐意见评分表(表1),参会专家进行投票，将推荐强度分为

8、强推荐(1)和弱推荐(2)160由秘书组代表首先陈述每条推荐意见基于的证据质量、患者价值观和偏好的调查数据，然后对推荐强度进行投票。投票全部在线完成（基于问卷星网络调查问卷系统一、超声弹性成像技术基本原理简介超声弹性成像在肝脏中的应用主要是通过测量组织中剪切波的传播速度，获得组织的硬度信息，并可经仪器内设置公式将声速转换为弹性模量，从而获取代表组织硬度的弹性绝对值。其成像模式包括：TE.p-SWE和2D-SWEoTE利用探头振动控制技术引起组织形变，并产生剪切波向深层组织传播，获取剪切波在组织中的传播速度以评估组织硬度。P-SWE和2D-SWE在常规灰阶超声图像的基础上，利用声辐射力在体内传播

9、并使组织发生形变。形变产生的剪切波通过超声平面波技术检测，即可获得特定区域内的剪切波速度变化并成像，从而反映组织硬度170其中P-SWE可获取取样范围内多点剪切波传播速度及弹性模量。此外，2D-SWE还可形成取样框内不同硬度彩色编码的图像，实现剪切波的二维面成像，同时提供定性和定量的组织硬度信息。二、超声弹性成像临床适用范围1 .推荐应用：超声弹性成像采用无创方法测量1SM和SSM,评估不同病因的慢性肝病患者是否进展为cAC1DxCSPH,以及评估不同阶段患者失代偿事件的发生风险18,19,20121z22,23,24,25,260近年研究发现,1SM和SSM在门静脉高压的风险分层中发挥重要作

10、用27z28,29,为HRV患者预防出血和低风险患者有效治疗提供客观依据2,3O1超声弹性成像技术由于具有无创、操作简便、重复性好等优势，对系统监测CAC1D以及肝硬化门静脉高压患者的随访、管理、治疗方案的制订和疗效评价具有广泛的应用价值。推荐意见1:推荐应用超声弹性成像技术：测量1SM和SSM可无创评估不同病因的慢性肝病患者是否进展为cAC1DxCSPH,以及预测患者失代偿事件的发生风险、肝硬化门静脉高压的风险分层及其随访监测（A,1）;评估药物在食管胃静脉曲张出血预防中的疗效（B,1）;肝硬化门静脉高压门体分流术的术前患者筛选及术后疗效评价（C,1%2 .不推荐应用：不同病因引起的急、慢性

11、肝脏病变诊断界值不同31,32,33z34,351肝脏坏死性炎症、胆汁淤积、右心衰等疾病都可能影响1SM.SSM测值，诊断时应综合考虑是否存在上述影响因素。过度饮酒应在戒酒后14周再进行1SM测量。若怀疑检测结果假性升高，需改日再次检查确定350此外，各种窦前和（或）窦后原因引起的门静脉高压、严重失代偿期肝硬化等疾病,1SM并非是门静脉压力的独立影响因素,二者相关性显著降低,1SM不再适用于评估此类门静脉高压2o推荐意见2:不推荐应用超声弹性成像技术：(1)肝脏坏死性炎症、胆汁淤积、右心衰；(2)门静脉栓子形成；(3)门静脉海绵样变;(4)大量腹水、明显的肝性脑病等严重失代偿期肝硬化；(5)肝

12、脏多发和/或较大肿瘤；(6)上腹部占位性病变压迫门静脉、脾静脉；(7)肝静脉、下腔静脉阻塞(A,1%三、超声弹性成像检查流程1 .检查前准备：(1)操作者培训：满足以下条件可独立进行超声弹性成像操作：熟练掌握腹部超声检查且具有50次以上在监督下进行的P-SWE或2D-SWE操作经验31,32,33,34,500次以上的TE操作经验31,32z33,34,350(2)检查前准备：饮食可导致肝硬度值增加，肝硬度和脾硬度测量前至少空腹23h,隔夜空腹最佳,尤其应避免进食含咖啡因食物、饮酒、吸烟后测量31z32z33,340运动后也可导致肝硬度值增加，故检查前应休息至少1020min31,32,340

13、推荐意见3:操作者需具备50次以上的p-SWE或2D-SWE操作经验，具备500次以上的TE操作经验方可独立进行超声弹性成像检直Az11被检者在检查前应空腹23h,休息1020min(A1U2 .仪器选择：近年来随着超声弹，性成像技术的快速发展，各部位病变硬度的无创评价为临床诊断提供了重要依据。不同超声设备因内置软件的差异,诊断界值不尽相同32,34,35,36,37o不同超声弹性成像技术进行1SM.SSM测量，须严格按照所使用仪器提供的质控参数和要求进行检测，以获得相对可靠的数据。TE技术包括FibroScanxFibroTouch以及ViTE等。P-SWE技术包括VTQ、SWMxEIast

14、-PQsSTQ等。2D-SWE技术包括SSI、VTIQxSTE等33,34推荐意见4:临床应用与科学研究应根据超声弹性成像仪器对应的诊断阈值开展(BzU3 .测量1SM和SSM:(1)测量1SM:被检者仰卧位或轻度左侧倾斜,右臂抬高充分外展增加肋间隙宽度，肋间测量肝右叶1SM,探头垂直于皮肤表面呈90。并适当加压。测量时被检者应在平静状态下屏气35s,切勿深吸气后屏气。2D-SWE和p-SWE测量时,取样框应置于肝脏实质回声均匀处，避开大血管、胆道及肋骨取样框尽量平行于肝包膜,放置在肝包膜下方12cm,不超过6cm处30,31z32z3402D-SWE测量1SM时，取样框内填充的彩色信号需超过

15、三分之二，Q-Box优先放置在弹性图的中央位置，建议Q-BoX直径1.5531,32(图1人，图2人入使用FibroScan仪器操作时需注意探头的选择，一般选择M型探头。当现有使用的探头不适合被检者的体型时，系统会自动推荐使用的探头类型。重度脂肪肝或超重肥胖的被检者推荐使用X1型探头，14岁以下或胸围75cm的被检者推荐使用S型探头。肝脏体积大，通常在解剖定位后可直接测量。剑突位置画水平线到达腋中线，且确保探头放置在肋间隙。TE测量时，探头应与皮肤表面垂直并适当加压。施加压力太小或太大时（探头压力指示区域显示单橙色线条或红色级别），探头蓝色指示灯熄灭，无法触发测量；施加压力合适（探头压力指示区

16、域显示绿色级别），探头蓝色指示灯点亮，即可触发测量。传统TE虽然没有二维超声引导，但系统自带的TM模式和A模式能够帮助操作者找到最佳测量窗口避开脂肪、气体、血管等异质性结构（图3IViTE采用单探头，针对不同体型、年龄的患者在测量时无需切换探头，且能够实现二维超声引导下组织硬度测量的一体化操作380（2）测量SSM:被检者仰卧位或轻度右侧倾斜，左臂抬高充分外展，探头垂直于皮肤表面呈90。并适当加压。以灰阶超声图像为基础的p-SWE和2D-SWE测量SSM方法同1SM,取样框尽量平行于脾包膜，放置在脾包膜下方12cm,不超过6cm处30,34o2D-SWE测量SSM时,优先选择脾脏下极，取样框内填充的彩色信号需超过三分之二，Q-Box优先放置在弹性图的中央位置，建议Q-Box直径1.0cm34,37