最新：胆管癌患者围手术期营养支持中国专家共识（2023版）.docx

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1、最新：胆管癌患者围手术期营养支持中国专家共识（2023版）摘要目的制订胆管癌患者围手术期营养支持中国专家共识，为临床医务人员开展针对胆管癌患者的规范化营养支持提供参考。方法通过系统检索、评价和汇总胆管癌患者围手术期营养支持的最佳证据，形成共识初稿；采用德尔菲专家函询形成推荐级别，并通过专家现场论证对共识初稿和推荐级别进行讨论与修改，最终形成终稿。结果共识从组建营养支持多学科团队，营养风险筛查、评估与诊断，营养支持适应证，围手术期能耗需求,营养支持启动时机及时长，营养支持方式的选择，胆汁回输的应用，营养支持的实践，营养随访9个方面达成一致性意见。结论共识形成基于循证医学依据的胆管癌患者围手术期营

2、养支持推荐意见，以期为医务人员制订科学化、规范化及全程化的营养支持方案提供依据和参考。关键词胆管肿瘤；围手术期；营养支持；专家共识；德尔菲法胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，占消化系统恶性肿瘤的3%5%,根治性手术切除是其主要治疗手段1o胆管癌患者因胆管或胰管梗阻，引起反复炎症、胆汁分泌受阻或排泄减少等，常出现脂质消化、吸收和代谢异常，导致不同程度的营养状况不良和免疫缺陷2-30此外，手术也会引起胆管癌患者能量消耗增加、蛋白质分解、肌肉组织减少等代谢改变，导致免疫功能下降、胃肠道功能紊乱而进一步加重营养状况不良4-50而营养状况不良与患者治疗耐受性下降、治疗效果不佳、住院时间延长、生存时间

3、缩短等因素密切相关6o围手术期营养支持可改善胆管癌患者肝功能、促进胃肠道功能早期恢复7-90目前，国内外已有胆道系统肿瘤、围手术期营养管理、恶性肿瘤患者营养支持等指南与共识，但针对胆管癌患者围手术期营养支持的既往报道多为观察性或经验性研究,暂无基于证据的共识或指南10-110因此,中国抗癌协会肝胆肿瘤整合护理专业委员会、重庆市医学会肝胆胰外科分会、重庆市护理学会肝胆外科护理专业委员会组织我国肝胆外科学、营养学、循证医学及护理学等领域专家，制订基于临床证据并结合多学科专家经验的胆管癌患者围手术期营养支持中国专家共识（2023版）（以下简称共识），以期为医务人员制订科学化、规范化及全程化的营养支持

4、方案提供依据和参考。一、适用人群本共识适用于成年胆管癌患者及所有参与围手术期营养支持的医务人员、健康教育者、医院管理者等卫生保健人员。二、共识形成过程（-）共识指导组和编写组的成立中国抗癌协会肝胆肿瘤整合护理专业委员会、重庆市医学会肝胆胰外科分会、重庆市护理学会肝胆外科护理专业委员会组织7名专家成立共识指导组，10名专家成立共识编写组，共包括2名主任医师，3名主治医师，4名主任护师，2名营养科医师J名护理学教授J名护理学副教授，1名方法学专家，3名主管护师。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册号为PREPARE-2023CN257o（二）文献检索和证据质量评价1 .文献检索：按照6

5、S证据模型从上至下检索：临床决策支持系统、国内外临床实践指南库、国内外文献数据库、专业协会及网站12o时限为数据库建库至2023年6月,语言限定为中文或英文。经文献筛选与质量评价后纳入17篇文献,提取质量较高、与主题相关的证据，对无直接证据的主题，通过专家论证与讨论后形成推荐意见3,1011,1326o2 .证据质量评价：采用澳大利亚JoannaBriggsInstitute（JB1）循证卫生保健中心提出的证据预分级及推荐级别系统（2014版）27根据每条证据的研究设计类型将其划分为15级，推荐级别分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐1（三）德尔菲专家函询和专家会议1 .专家邀请：邀请肝胆

6、外科学、营养学、循证医学、临床护理、护理教学及护理管理等专业领域学历本科及以上、职称中级及以上、专业领域工作年限5年及以上的专家参与共识审阅。2 .第一轮专家函询：共邀请17名专家进行函询问卷调查，内容包括填写说明书、证据条目、修改建议等。专家依据JBIFAME原则,即Feasibi1ity:可行性，Appropriateness:适宜性，Meaningfu1ness:意义，Effectiveness:有效性,对证据维度、证据内容进行评价并提出修改建议。3 .第二轮专家函询：共邀请28名专家对推荐意见进行等级评定,并提出修改、删除或增添内容的具体意见。4 .现场专家会议：现场专家会议中，21名

7、专家对推荐意见逐条讨论，以投票方式（设置：洞意基本同意不同意和不明确意见）评价推荐意见的一致性程度28JO以现场选择同意基本同意的专家人数比例75%视作该条陈述达成共识，比例为50%75%的共识意见进一步讨论与修订，比例50%的则视作淘汰意见。三、共识内容（-）组建营养支持多学科团队胆管癌患者围手术期常合并复杂营养问题和代谢障碍，组建多学科团队实施营养支持有利于提供精准的营养评估和全程营养管理、改善患者肝功能、缩短术前减轻黄疸时间、促进术后康复。多学科团队成员应包括营养（医）师、临床医师与护士、康复医师、临床药师以及心理咨询师等，各专业明确分工，促进专业间协作，共同制订与实施营养支持方案23o

8、营养（医）师负责营养评估，并提出营养支持方案；临床医师与护士负责观察并反馈患者营养状况、执行营养支持方案，督导患者落实营养支持方案；康复医师提供围手术期运动方案的指导和建议；临床药师根据患者病情需求提供用药指导；心理咨询师对影响患者进食或诊断与治疗的心理问题进行判断与动态监测，疏导及咨询并予以治疗29o多学科团队强调以患者为中心，综合衡量拟实施的营养支持方案带给患者的实际风险、额外花费和获益171CaSadi。等30的研究结果显示：每周组织1次多学科团队讨论效果较好，并强调护士应积极参与，发挥专业性和协作性。1项队列研究结果显示：具有营养专科护士的团队，可交由其对胆管癌患者进行营养风险筛查，并

9、承担联络、沟通和初步评估等工作70推荐意见1:应组建营养支持多学科团队，包括营养（医）师、临床医师与护士、康复医师、临床药师以及心理咨询师等成员。（证据级别：5级，推荐等级：A级）（二）营养风险筛查、评估与诊断1.营养风险筛查的时机与工具：营养干预主要围绕筛查、评定、诊断、干预与监测的临床管理路径执行31o营养风险筛查基于人体测量学及实验室检查等指标,其可靠性取决于筛查者的专业程度，因此建议由营养（医）师、经过营养学相关知识与技能培训的医师或护士承担17,32I,在加速康复外科理念指导下，为保证患者围手术期获取充足且及时的营养支持，患者在门诊疾病确诊、治疗初始时，即应同时接受营养筛查10o住院

10、患者在入院24h内或病情发生变化时（如手术前后）应给予营养风险筛查，旨在及时发现患者因外科原发疾病、合并因素或手术计划而导致的较高营养风险并及时开展营养干预及支持,改善其营养状况13,320目前尚无针对胆管癌患者围手术期的特异性营养风险筛查工具。营养风险筛查工具2002版（nutritiona1riskscreening2002zNRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyofParentera1andEntera1Nutrition,ESPEN）推荐的成年住院患者营养风险快速筛查工具，包括疾病严重程度评分、营养状况受损评分和年龄评分，评分总分3分提示患者有营养风险1

11、1,171对于初步筛查无营养风险的患者建议在1周后再次筛查。1项单中心、回顾性研究将NRS2002用于胆管癌患者营养风险筛查，结果显示：与无营养风险（NRS2002评分为2分）患者中位生存时间（12.6个月）比较,中风险患者（NRS2002评分为3分）和高风险患者（NRS2002评分4分）中位生存时间均显著下降（6.1个月和3.9个月）提示NRS2002营养筛查高风险患者生存时间显著缩短330推荐意见2:患者在门诊疾病确诊时或治疗初始，入院24h内，病情发生变化时（如手术前后），应由营养（医）师、接受过营养学相关知识与技能培训的医师或护士行营养风险筛查。（证据级别：5级，推荐等级：A级）推荐意

12、见3:NRS2002可用于胆管癌患者营养风险筛查。（证据级别：3级，推荐等级：A级）2.营养评估与诊断：对存在营养风险的患者应进一步实施营养评估以确定和量化具体营养问题。没有一种指标可以全面评估营养状况，需结合多种指标综合考虑。评估内容包括主观和客观参数，如疾病史、膳食摄入和用药情况、是否存在味觉和嗅觉改变或胃肠道不适等营养不良相关症状、体格检查、肌肉质量、精神心理状态、实验室检查和全身炎症程度等101长期、慢性营养不良患者应加强维生素C、D、E、K、B1xB6、B12,叶酸和微量元素（锌、硒、铁）的检测。能量缺乏会影响肌肉力量以及整体身体状况，可通过身体成分分析观察患者早期肌肉质量变化。应评

13、估患者使用的处方药物是否会对其营养状况产生不良影响或存在与营养相关的副作用。评估患者膳食摄入是否受咀嚼和（或）吞咽问题、身体功能或心理状况所限制340宋鹏等35建议对肝门部胆管癌患者行人体成分分析、定期复查A1b、前白蛋白等与营养相关的生化指标。陈志宇等36以前白蛋白水平170mg1为临界点，将胆管癌患者分为低前白蛋白和正常前白蛋白2组，研究结果显示：低前白蛋白是影响患者总生存时间和无复发生存时间的独立危险因素。慢性全身炎症反应是引发癌症恶病质的主要特征，C反应蛋白浓度升高提示机体处于较严重的应激状态，营养不良状况加重37o英国国家卫生与临床优化研究所临床指南推荐每周检测1次A1b,每23d检

14、测1次C反应蛋白，直至患者情况稳定381ESPEN2023年的指南指出：为及早发现营养状况紊乱，建议根据患者临床情况定期评估营养摄入、体质量变化、BM1等101营养摄入量评估可采用2472h膳食回顾法、食物频率问卷等,需患者本人、家属和(或)其他照料者或护理机构的积极配合，客观准确回忆患者每天食物和(或)营养摄入的种类、数量和质量、用餐次数、有无进食障碍等390Zhou等40研究术前BM1与胆管癌患者术后并发症之间的关系，结果显示：彳氐BMI(18.4kgm2)和高BMI(24.9kgm2)均是术后并发症增力口的独立危险因素。因此，需评估与监测BM1并将其尽量控制在正常范围。手术患者应每周测量

15、1次体质量，评估变化趋势，有助于反映患者营养状况18o可采取标准化体质量测量(如同一时间，穿着相同数量的轻薄衣物进行测量)，以获得可靠的体质量趋势。胆管癌围手术期患者营养评估尚无特异性工具。主观全面评定(subjectiveg1oba1assessment,SGA)和患者主观全面评定(patient-generatedsubjectiveg1oba1assessmentzPG-SGA)是临床应用广泛且具有良好效果的恶性肿瘤患者营养状况评估工具。SGA由患者的详细疾病史和体格检查结果构成,将受试者分为3大类：营养良好（SGA-A级X轻中度营养不良（SGA-B级重度营养不良（SGA级），但不能精准

16、反映营养状况的细微变化34,41oPGSGA包括由患者自评的近期体质量改变、进食情况、消化道症状与活动能力4部分内容，和由医务人员评估的疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要以及体格检查等3部分内容组成37PG-SGA评分4分,提示无营养不良；评分49分,提示有营养风险，可以实施营养支持同时按期行手术治疗；评分9分，提示术前应予714d营养支持后再考虑实施手术70既往研究结果显示：术前评估PG-SGA评分4分的肝门部胆管癌患者，术后并发症发生率较高11o因此，可采用SGA或PG-SGA动态、持续监测胆管癌患者营养状况。2018年由ESPENx美国肠外与肠内营养学会等制订的全球领导人营养不良倡议（g1oba11eadershipinitiativ