2023硬脊膜穿破后头痛的国际多学科共识实践指南.docx

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1、2023硬脊膜穿破后头痛的国际多学科共识实践指南硬脊膜穿破后头痛(PoStdUra1PUnCtUreheadache,PDPH)是在硬脊膜外操作时无意间刺破硬脊膜、脊髓麻醉、诊断性或介入性进入椎管操作中的一种已知并发症。其发生率变化很大，根据操作和患者因素不同，发生率从2%至40%不等。PDPH通常是体位性的，在目击或怀疑硬脊膜穿破后的5天内出现。头痛常伴有颈部僵硬或主观听力症状。头痛虽可能在2周内缓解,但其严重程度可能影响日常活动；对照顾新生儿的产妇来说，这种情况可能更加严重。此外，PDPH与并发症相关，包括慢性头痛、背痛、颅神经功能障碍、硬脑膜下血肿和颅静脉窦血栓。尽管有很多关于预防和治疗

2、PDPH的综述文章,但大多数缺乏结构化的建议。原因是这些综述中的研究数据并不一致，而相关研究往往规模较小且异质性高，通常混合了预防和治疗方法。为填补实践指南的空白，为预防、诊断和管理PDPH提供全面信息和以患者为中心的建议。2023年8月，JAMANetw。夕2发表关于硬脊膜穿破后头痛的共识实践指南,为临床医师评估个体的PDPH风险、确认诊断并采用系统方法进行管理提供了框架。根据国际头痛学会(IHS)2018年的定义，PDPH是椎管内穿刺后5d内因低脑脊液压力引起的头痛，由穿刺点处的脑脊液漏出导致。头痛通常伴有颈部僵硬和/或主观听力症状，并在2周内自行缓解或通过硬脊膜外血补丁封闭后缓解。因此，

3、根据IHS的定义，需要有脑影像学上的低压或脑脊液泄漏的证据(显示脑下垂或硬脑膜成像增强或发现硬脊膜外脑脊液)。该定义依然有潜在不足。首先，研究发现，与对照组相比，是否进行硬脊膜外血补丁(EBP)对PDPH患者并未显示出效果差异。其次，颅内高压患者也可能出现PDPHo第三,个案报告和系列研究表明，PDPH可能会出现在在硬脊膜穿破5d以后或在出院后才出现。第四,对忽略了姿势所致的因素依然存在有争议。2013年，国际头痛学会对PDPH的定义包含了姿势因素：在发生硬脊膜穿破或怀疑穿破后，头痛在坐立15min后加重,在躺下15min后改善。一项针对10年期间接受椎管内阻滞的27064例分娩者的电子记录分

4、析发现，在142例有PDPH的分娩者中，只有8人没有姿势因素。第五，在操作过程中可能并不会注意到硬脊膜穿破。第六，越来越多的证据表明，头痛可能持续超过2周。美国麻醉科医师协会在2023年发布一份声明,应根据临床表现以及详细的病史和体格检查来诊断PDPH。其典型症状包括颈部僵硬、颈椎、胸椎或腰椎区域的疼痛、主观听力症状、视觉障碍和眩晕。另外产后经常出现头痛，但只有部分头痛可归因于PDPHo美国区域麻醉与疼痛医学学会、欧洲区域麻醉与疼痛治疗学会、产科麻醉与围产期学会、产科麻醉医师协会、美国脊柱放射学协会和美国介入性头痛学会的代表参与了本次多学会实践指南的制定。在委员会成员和专业相关者的意见下，项目

5、联合主席制定了10个关于硬PDPH预防、诊断和干预的重要问题。经过初步的虚拟视频会议后，参与者被分成了写作小组，每个小组都有一个指定的小组负责人。2023年3月2日，针对每个问题进行文献搜索。检索结果只包括I960年后发表的英文文献。每个小组提交一份结构化的叙述性综述。最后得出的关键点被总结为声明,并基于已审核的结论提出实践的建议。要求每位参与者使用改良De1phi方法对每个建议进行匿名投票。在第一轮投票后，编辑团队对声明和建议进行修改和解释。获得100%致同意的建议被将接受，而获得少于100%一致同意的建议，则根据参与者的评论进行修订。在第二轮中，具有预定同意率超过75%的声明和建议将被接受

6、。根据美国预防服务专责小组（USPreventiveServicesTaskForce）的证据分级指南对建议进行评估。证据分为A、B、C、D或I级（表1）,而可信度则被评定为高、中或低（表2）。当无法提出建议（例如，基于患者因素）或存在不充足的证据以便提出建议时，将呈现声明。声明进行可信度评定而不进行分级，而建议则同时进行可信度评定和分级。表1证据分级的定义Tab1e1.USPreventiveServicesTaskForce（USPSTF）GradeDefinitions3EvidencegradeDefinitionSuggestionsforpracticeATheUSPSTFreco

7、mmendstheservice.Thereishighcertaintythatthenetbenefitissubstantia1.Offerorprovidethisservice.BTheUSPSTFrecommendstheservice.Thereishighcertaintythatthenetbenefitismoderate,orthereismoderatecertaintythatthenetbenefitismoderatetosubstantia1.Offerorprovidethisservice.CTheUSPSTFrecommendsse1ective1yoff

8、eringorprovidingthisservicetoindividua1patientsbasedonprofessiona1judgmentandpatientpreferences.Thereisat1eastmoderatecertaintythatthenetbenefitissma11.Offerorprovidethisserviceforse1ectedPatientsdependingonindividua1circumstances.DTheUSPSTFrecommendsagainsttheservice.Thereismoderateorhighcertaintyt

9、hattheservicehasnonetbenefitorthattheharmsoutweighthebenefits.Discouragetheuseofthisservice.ITheUSPSTFconc1udesthatthecurrentevidenceisinsufficienttoassesstheba1anceofbenefitsandharmsoftheservice.Evidenceis1acking,ofprqua1ity,orconf1icting,andthebahnceofbenefitsandharmscannotbedetermined.ReadtheC1in

10、ica1considerationssectionofUSPSTFRecommendationStatement.Iftheserviceisoffered,patientsshou1dunderstandtheuncertaintyabouttheba1anceofbenefitsandharms.表2证据可信度及其定义Tab1e2.USPreventiveServicesTaskForce(USPSTF)1eve1sOfCertaintyRegardingNetBenefit31eve1ofcertaintybDescriptionHighTheavai1ab1eevidenceusua1

11、1yinc1udesconsistentresu1tsfromwe11-designed,we11-conductedstudiesinrepresentativeprimarycarepopu1ations.Thesestudiesassesstheeffectsofthepreventiveserviceonhea1thoutcomes.Thisconc1usionisthereforeun1ike1ytobestrong1yaffectedbytheresu1tsoffuturestudies.ModerateTheavai1ab1eevidenceissufficienttodeter

12、minetheeffectsofthepreventiveserviceonhea1thoutcomes,butconfidenceintheestimateisconstrainedbysuchfactorsas： Thenumber,size,orqua1ityofindividua1studies. Inconsistencyoffindingsacrossindividua1studies. 1imitedgenera1izabi1ityoffindingstoroutineprimarycarepractice. 1ackofcoherenceinthechainofevidence

13、.Asmoreinformationbecomesavai1ab1e,themagnitudeordirectionoftheobservedeffectcou1dchange,andthischangemaybe1argeenoughtoa1tertheconc1usion.1owTheavai1ab1eevidenceisinsufficienttoassesseffectsonhea1thoutcomes.Evidenceisinsufficientbecauseof： The1imitednumberorsizeofstudies. Importantf1awsinstudydesig

14、normethods. Inconsistencyoffindingsacrossindividua1studies. Gapsinthechainofevidence. Findingsnotgenera1izab1etoroutineprimarycarepractice. 1ackofinformationonimportanthea1thoutcomes.Moreinformationmaya11owestimationofeffectsonhea1thoutcomes.制定指南的参与者对PDPH的证据进行广泛审查,共生成37个声明和47个建议。最终总结的10个问题以及最终声明和建议如

15、下所示。问题一：何时应怀疑PDPH?如在椎管内操作后5d内出现头痛或神经系统症状，且当平躺时可以缓解，应怀疑PDPH（可信度：中等）。建议如下：接受椎管内操作的住院患者应进行复查和评估以了解PDPH症状。门诊患者应被告知将PDPH症状报告给医师（证据等级：A;可信度：高）。支持此观点的重要参考来源来自IHS头痛分类委员会和美国麻醉科医师协会。问题二：与PDPH发病率有关的患者因素有哪些？患者因素参见表3o其中，年轻成年人和女性性别与PDPH风险增加相关（可信度：高）。表3PDPH的患者因素Tab1e3.PatientFactorsAssociatedWithInadenceofPDPHFact

16、orStatement1eve1ofcertaintyAgeThepreponderanceofevidencesuggeststhatintheadu1tpopu1ation,youngeragemaybeassociatedwithanincreasedriskofPDPH.HighSexThepreponderanceofevidencesuggeststhatfema1esexisassociatedwithanincreasedriskofPDPH.HighBMIEvidencedoesnotsuggestthatBMIhasaconsistentassociationwithanincreasedriskofPDPH.ModerateComorbiditie