2023经皮椎体成形术并发症的防治策略.docx

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1、2023经皮椎体成形术并发症的防治策略经皮椎体成形术并发症可分为骨水泥渗漏有关的并发症以及与手术穿刺有关的并发症。各家报道PVP并发症较低，一般低于10%,而且与患者的选择有关。骨质疏松症、血管瘤及恶，的中瘤病人中的并发症发病率分别约为1.3%、2.5%和10%,但多数报道认为其并不导致严重的临床后果。经皮椎体成形术的并发症主要与手术穿刺技术以及注入的骨水泥有关，目前报道的围术期并发症，主要包括脊髓和神经根损伤、肺栓塞、骨水泥渗漏、骨水泥植入综合征等。一、脊髓及神经根损伤脊髓及神经根损伤分为两种情况，一是穿刺导致，与手术经验技术及术中影像学监测不利有关；二是骨水泥相关损伤，穿刺通路距脊髓过近，

2、局部压迫伤及热损伤造成。实验证明骨水泥进入硬脊膜外腔引起脊髓损伤的原因有两方面：一是骨水泥直接对硬脊膜和脊髓的压迫作用，二是骨水泥聚合时产生的热效应。预防策略：仔细研究影像学资料，准确把握适应证。对于椎体后缘破坏缺损不完整,椎体崩裂、终板破裂，椎弓根侵蚀破坏等病变的节段，选择时应慎重。对穿刺中出现的任何!异常手感及患者主诉变化，充分考虑，认真处理。正确掌握手术操作技术。尤其是提高穿刺技术提高影像学监视质量。其中T414,穿刺角度与矢状面呈现出5。10。，而1114是逐步增大的，15更可达30。，冠状面上则需在透视监测下进行决定。对于严重压缩变形的椎体，穿刺点和穿刺途径更为个体化，术者经验甚为重

3、要。目前多数术者采用局麻下手术操作，手术过程中时时同步检查患者下肢感觉，运动功能变化情况。慎重选择穿刺点和穿刺路径，争取做到一针到位，避免反复多次穿刺，破坏椎体完整性。二、静脉渗漏及肺栓塞静脉渗漏和肺栓塞的预防、诊断及表现：避免注射针插入静脉丛，必要时操作前应做静脉造影。椎体内静脉造影能够了解静脉引流速度并预测骨水泥经静脉渗漏的方向，从而确保PVP的安全实施。椎体静脉造影常出现以下几种情况：1、椎体静脉和下肢静脉极快显影：所推注的造影剂能在1030分钟内迅速排空消失，这种情况常见于椎体血管瘤、椎体压缩骨折程度较轻者。对于此类情况，容易出现静脉渗漏和肺栓塞，所注射的骨水泥在黏稠阶段的后期注射更为

4、安全。2、椎体引流静脉较快显影：所推注的造影剂能在1分钟内排空消失，但无下腔静脉显影，这种情况常见于椎体有破坏的血管瘤，瘤体的形态可以通过造影剂的聚集实体染色得以体现，对此类情况，较前述情况更不易出现周围渗漏，因为瘤体区域是一个以血管为主的血管性空腔，只要在骨水泥的黏稠期注射，静脉渗漏和肺栓塞也较少见。3、椎体引流静脉不显影或缓慢显影，但造影剂呈囊状聚集滞留，注入造影剂后甚至10分钟也不消失，常见于椎体的囊性病变或空腔。此类情况也不易出现周围渗漏，但注射骨水泥前应充分抽吸造影剂，以免影响骨水泥的观察，注射的骨水泥量也应该充分填充腔隙，以免影响效果。注射的造影剂进入相邻椎间盘，说明椎体终板断裂，

5、此种情况注射的骨水泥也同样会向椎间盘内溢漏，有可能会导致新的症状出现，建议改变穿刺方向，远离破裂终板并在骨水泥黏稠后期注射为佳。骨水泥的灌注时机是一个矛盾的选择。浓度过稀可以达到满意的渗透，在椎体松质骨充分扩散,更符合生物力学要求，但过稀时极易渗漏，形成椎管内占位压迫脊髓，或渗入静脉甚至形成肺栓塞。而骨水泥越稠其流动性越差，则可以减少渗漏,但如错过时机，则骨水泥则难以注入，未达到需要量即已凝固，选择牙膏期注射是相对安全的一个时机。经皮椎体成形术引起的肺栓塞由PMMA引起，骨水泥的注入时机、位置及压力等多种因素可以引起骨水泥进入血液循环系统，并进入肺循环，根据临床表现，一般可分为无症状也市栓塞和

6、症状性肺栓塞。经皮椎体成形术后未常规行胸片检查，或术后发生肺栓塞但无临床症状，使得诊断无症状性肺栓塞较为困难。PVP和PKP并发骨水泥肺栓塞多为个案报道，涉及肺栓塞发生率的文献较少，且多是无症状，的市栓塞，其实际发生率可能比发现率要高。预防及治疗策略：1、肺栓塞：目前认为经皮椎体成形术后无症状性肺栓塞，可以观察发现并对症治疗。对于症状性肺栓塞，慢性起病者术后数天可出现轻微呼吸困难、胸痛等。予以抗凝药物低分子肝素，若患者胸痛及呼吸困难消失，提示抗凝药物治疗有效。目前急性症状，的市栓塞的处理原则是，对于术中或术后突然出现的呼吸急促、发绢、烦躁、意识模糊、血压下降、心律失常、心脏骤停等，应立即停止注

7、射骨水泥。将患者由俯卧位改为仰卧位,紧急面罩给氧,维持动脉血氧分压60mmHg以上，血氧饱和度90%以上。若给氧后动脉血氧分压持续低于50mmHg,或进行性呼吸困难，应行气管插管正压给氧，维持动脉血氧分压60mmHg以上，并及时施行心肺复苏。低分子肝素应尽早使用，防止骨水泥栓子激活凝血效应，保守治疗无效时可急诊经股静脉路径导管介入取栓，介入取栓失败者可联合开胸手术直视下取栓。2、静脉渗漏：防止静脉丛内渗漏是预防的关键环节。正确把握骨水泥的注射量，注射时机及注射方法尤为重要。骨水泥注射量要适度,一般颈椎23m1胸椎34m1,腰椎56m1o但这种量化在具体操作过程中通常难以控制，因为患椎骨水泥充盈

8、容积个体差异大，而且骨水泥渗漏势必影响对椎体内骨水泥充盈量的判断，骨水泥一旦注入椎体内即不受人为控制地循低压力区弥散堆积。一般建议注射时应控制在面团期，避免在稀薄期注入骨水泥，但凝固时间因骨水泥的组成比例，环境温度，产品品牌甚至生产批次的不同而异。磷酸钙骨水泥和硫酸钙骨水泥，没有明显的面团期。术者应恰当把握骨水泥推注时间。骨水泥的注入方式和技巧因人而异，但都需要对骨水泥的凝固阶段、性状以及骨折的椎体有综合的认识，才能尽量避免骨水泥带来的并发症。三、骨水泥的渗漏1、骨水泥渗漏的诊断：最常见的是椎管内和椎间孔的骨水泥泄漏，发生率约30%73%,大部分学者认为这并不会导致严重的临床后果。与骨水泥渗漏

9、相关的因素有骨皮质破坏、骨水泥黏稠度及椎体压缩程度等。大多经皮椎体成形术治疗的患者都存在不同程度椎体的骨折、压缩变扁，椎体本身骨质不连续以及穿刺过程中可能破坏上下终板，骨水泥较易通过骨质缺损区发生渗漏。多数骨水泥渗入椎旁软组织及椎间盘不会引起临床症状，而渗漏至椎间盘被认为会引起相邻椎体应力增大导致骨折。骨水泥渗漏至椎管内并不常见，但其后果可能是灾难性的。椎管内骨水泥对脊髓及神经的直接压迫及骨水泥聚合反应时产生高温对脊髓的3树员伤，使神经损害症状可能于瞬间即发生,严重者甚至导致截瘫。神经根管由于解剖结构原因，对骨水泥渗漏的耐受性较椎管更差，少量的渗漏即可出现明显的根性症状。由于椎体内有丰富的静脉

10、回流系统（包括骨间、硬膜外及椎旁静脉），若穿刺针头误入静脉内，骨水泥可能沿着静脉走行，经腰升静脉、半奇静脉和副半奇静脉汇入下腔静脉和上腔静脉，发生肺栓塞。2、骨水泥渗漏的预防措施：防止骨水泥渗漏是减少并发症的关键。骨水泥的渗漏与多种因素有关，清晰的C型臂X线机透视、对病椎形态及骨折程度的判断、手术医生的经验、手术方式的选择及具体的操作手法均对骨水泥的渗漏有着重要的影响。术前必须仔细观察X线片、CTxMRI等影像学资料，判断椎体的压缩骨折的程度、部位、椎体后缘骨质的完整性及椎弓根的形态，确定穿刺方式及置针位置；术中透视投照角度必须与椎体前后向完全一致或垂直，避免因多次穿刺、穿刺误差而导致局部出血

11、、造成不必要的医源性骨折，多次穿刺易导致局部皮下血肿形成。相对经皮椎体成形术而言，应用椎体后凸成形术时，球囊在病椎内扩张复位的同时形成腔隙，球囊周围的松质骨被推挤也减小了椎体周缘骨折缺损处，因此，骨水泥能以较低压力注入，发生骨水泥渗漏的可能性较明显减少。知识点：大部分渗漏类型都没有临床意义，并不影响疗效，但我们仍需避免渗漏的发生，根据文献报道及手术经验，简要总结如下：术中仔细操作，避免球囊撑开过度。盲目追求恢复椎体高度，纠正后凸畸形，过度撑开会大大增加终板破裂和椎体皮质破裂的风险。球囊应放置于椎体的前中部，并且位于塌陷终板的下方或离上下终板距离相等的位置，这样才能最为有效地抬高终板，同时减少撑

12、破椎体终板的几率，降低骨水泥渗漏到椎间隙的风险。另外，由于球囊撑开的空腔位于椎体的前中部，空腔与椎体后缘之间尚有骨质相隔，因而也降低骨水泥向椎体后缘渗漏的风险。良好的监测、发现渗漏迹象后立即停止注射是减少渗漏和肺栓塞的关键措施。如非椎体后方渗漏，可观察30秒钟，待先期注入的骨水泥进一步聚合固化并封堵渗漏口时再试行注射，或者就此终止手术。骨水泥黏稠度要适当，推注压力不可太大，全过程在X线下监视操作，一旦发现骨水泥随静脉回流迅速扩散，或向硬膜外、椎间孔渗漏，应立即停止，待黏稠度稍增加后再注入。椎管内渗漏常可导致可怕的后果，因此，一旦发生即应完全停止注射，有条件者可行CT检查，明确占位的程度，同时密

13、切观察患者的神经功能情况。骨水泥的注入量：经皮椎体成形术的目的是通过恢复或增加椎体的强度来增加椎体的稳定性，而过量填充并不能获得最佳生物力学效果。而且注射量越大，泄漏的机会就越大。骨水泥的黏稠度：对于术前检查证实椎体皮质骨破坏较严重的病人，术中宜采用黏稠度较高的灌注剂进行注射，因此，骨水泥黏稠度要适度，过稀易发生渗漏，过稠则注入困难。四、骨水泥植入综合征1、骨水泥植入综合征的临床表现：近年来骨水泥在骨科得到了广泛的应用，治疗范围由最初的关节置换到骨肿瘤、严重骨折导致的骨缺损以及经皮椎体成形术，随之而带来的不良事件也相应增多。经皮椎体成形术的广泛应用，骨水泥植入引起的并发症屡见不鲜。PMMA由聚

14、合粉剂和单体液体两部分组成，粉剂主要成分由甲基丙烯酸甲酯-苯乙烯共聚物及适量的引发剂过氧化二苯甲酰组成液体为甲基丙烯酸甲酯单体。PMMA单体具有一定的毒性,骨水泥植入综合征（bonecementimp1antationsyndrome,BCIS）是指未聚合的单体吸收进入血循环，造成心肌抑制、心律失常、血压下降，甚至心脏停搏等一系列临床症状。也有人称之为骨水泥过敏、骨水泥反应、骨水泥中毒等。2、发生机制：发生机制有多种学说（骨水泥毒性学说，髓腔内高温高压致肺栓塞学说,脂质介质学说），比较公认的发生机制是：未结合的单体具有心肌抑制作用，表现为心肌收缩力减弱或传导系统异常，出现心输出量下降或心律失常

15、；还可以作用于血管平滑肌细胞的钙通道，从而导致血管扩张、血流缓慢、淤滞、血压下降等。3、预防策略：选择适宜的麻醉方法及完善的监护。老年人本身肺组织退变，导致肺活量肺J1频Z性和弥散功能显著降低，术中需加强麻醉管理,监测各种血流动力学指标（心率，血压，血氧，有条件可检测动脉血压维持合适的有效循环容量。监测指标发生变化时，要迅速根据情况做出相应调整。并要了解骨水泥造成血流动力学紊乱的原因。术中常规准备通畅的静脉通道。及时输血、补液、补足血容量。置入骨水泥前使用麻黄碱、地塞米松或异丙嗪、喘定（二羟丙茶碱）气雾剂等进行预防及加强循环监测，发现凝血异常时应及时给予输注血小板、冷沉淀等血液制品。根据高危因素筛选患者，应用升压药物。80%患者使用骨水泥后会引起血压降低，以往针对这种情况采用快速输液和使用升压药，易造成血压波动过大诱发脑血管意外、心肌缺血、心肌梗死。使用小剂量多巴胺输注可使肾、肠系膜、冠状血管和脑血管扩张而对其他血管影响较小，还可增强心肌收缩力，提高心排血量。降低骨水泥温度。在不影响骨水泥固定作用的前提下，应充分混合骨水泥，尽量降低骨水泥混合后的温度，减少单体吸收量。