2023胆道外科术后出血诊治策略.docx

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1、2023胆道外科术后出血诊治策略摘要胆道外科术后出血（HBS）是胆道外科术后最严重的并发症之一，严重危及病人生命及医疗安全。海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）组织全院相关科室专家，撰写HBS诊治策略，旨在为HBS的防治提供借鉴。胆道手术术式多样，HBS成因复杂，早期发现至关重要。HBS治疗的临床决策应综合考虑出血时间、出血原因、部位、出血程度、病人一般状况及自身经验等因素，在多学科会诊的机制下，制订合理的个体化治疗方案，使病人临床获益最大化。胆道外科术后出血（hemorrhageafterbi1iarysurgery,HBS）是由各种原因导致的胆道术后出血或再出血，可表现为术后腹

2、腔出血、消化道出血、胆道出血或复合性出血，同时伴有生命体征改变及外周血血红蛋白浓度降低。HBS是胆道外科术后最严重的并发症之一，大宗病例报道发生率为3%18%,但死亡率高达18%54%1-20随着外科、放射介入科、内镜科及重症医学科等相关学科的发展，HBS在一些大型胆道外科中心得到了有效应对，但全国不同单位、不同医师在防治理念和操作技术等诸方面仍存在较大差异。为此，海军军医大学第三附属医院组织全院相关科室（包括肝胆外科、麻醉科、放射介入科、内镜科等）专家撰写本文，旨在为防治HBS提供借鉴。需要指出的是，本文中导致术后出血所涵盖的胆道外科手术，广义上指以解决胆道良恶性疾病为目的的各类外科手术及围

3、手术期有创检查或操作，前者包括涉及胆道的各类开放及腔镜手术操作；后者包括经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecho1angiopancreatography,ERCPN经皮经肝月旦道弓I流percutaneoustranshepaticbi1iarydrainage,PTBD经肝胆管造影(percutaneoustranshepaticcho1angiography,PTC)及胆道镜检查或操作等。1 HBS的发生机制胆道手术常涉及肝胆胰等多脏器，该区域血液供应丰富、结构复杂。动脉血供，主要包括：供给胆道的腹腔干来源的胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉等，供给肝脏的腹腔

4、干来源的肝左动脉、肝中动脉及肝右动脉等,以及供给胰腺的腹腔干来源的胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉来源的胰十二指肠前后动脉弓等。静脉血供主要包括：门静脉-肠系膜上静脉系统及其分支静脉，以及肝静脉-下腔静脉系统及其分支静脉。该区域血管变异多见，胆道外科手术难度增高，术后出血风险增加。部分胆道疾病病人历经多次手术或伴发胆管炎，病情复杂，术区组织炎症水肿，粘连瘢痕化，可显著提高术中、术后出血发生概率。胆道恶性肿瘤常需行区域淋巴结清扫，手术创面大，胆漏、胰漏、淋巴漏等并发症发生率较高，如术区积液引流不畅易导致腹腔感染，加之裸露的血管直接暴露于腹腔积液中，极易导致HBS发生。此外，骨骼化清扫等必要的

5、手术操作亦可造成不可避免的血管损伤，导致发生假性动脉瘤等；术区结扎线、结扎钉等意外脱落及术区焦痂脱落等也是发生HBS的原因之一。此外，胆道疾病常合并梗阻性黄疸，已有研究证实,术前黄疸是HBS的危险因素3o梗阻性黄疸时，胆汁淤积引起肝功能受损，蛋白合成能力下降，纤维蛋白原等多种凝血因子合成减少。同时，脂溶性维生素吸收障碍,导致维生素K缺乏,从而引起维生素K依赖性凝血因子n、皿、IX、X,和维生素K依赖性生理性抗凝蛋白合成减少。因此,高胆红素血症导致凝血功能受损，进而促进HBS的发生。术前减黄需行PTBD或ERCP等有创操作，可造成肝脏、十二指肠乳头、胆管及周围组织损伤，亦是导致HBS的重要因素。

6、高龄病人常合并心脑血管疾病，术前应用抗凝药物亦是引起HBS的原因之一。2 临床特点2.1 出血的分类和分级2.1.1 按出血性质分类根据出血性质，HBS可分为静脉出血和动脉出血（表11静脉出血为暗红色，静脉压力小，少量出血时出血相对缓慢，血流动力学相对稳定，通过保守治疗多能有效控制，但可反复发作,易造成其他并发症发生，延长住院时间和增加病人费用负担。常见的静脉出血包括肝部分切除后肝短静脉、肝静脉及门静脉残端出血，门静脉骨骼化清扫后冠状静脉及胰十二指肠上静脉残端出血，胆肠、胰肠、胃肠及肠肠吻合口附近的静脉残端出血等。胆道术后静脉出血可混有胆汁，创口被污染导致血液不易凝固，可最终导致大量失血，引起

7、血流动力学不稳定。动脉出血常为鲜红色且血液温度稍高，动脉压力大，呈搏动性出血，出血迅猛，可出现呕鲜血、黑便等症状，易引起血流动力学不稳定和血细胞比容下降，多数动脉出血通过保守治疗不能缓解，一旦发展为大出血，可引起休克并造成严重的临床后果,据报道术后动脉出血的死亡率高达20%50%4-5o术后早期动脉出血常与手术操作相关，休克症状明显；迟发性动脉出血原因较多，包括腹腔感染继发动脉出血、引流管长时间压迫动脉损伤或引流管意外脱落导致出血等。2.1.2 按出血时间分类按出血时间将HBS分为早期出血和延迟出血(表2I(1)早期出血常与手术操作有关，如术中清扫淋巴结过程中意外损伤血管壁，血管断端结扎线及结

8、扎钉意外脱落，术区创面止血不彻底等6(2)延迟出血的主要原因包括：清扫淋巴结过程中，动脉骨骼化时热损伤或钳夹不当损伤血管壁，继而形成假性动脉瘤破裂出血。术后胰漏、胆漏或腹腔感染腐蚀血管壁，导致血管破裂出血。因胰腺断面行电凝或超声刀止血不当，术后焦痂脱落，动脉缝、结扎过紧产生切割作用等。引流管放置不当，压迫裸露的血管。吻合器使用不当：压榨过紧导致吻合口组织崩裂；压榨过松导致吻合口止血不确切。胆道术后PTBD管或T管等胆道引流管或胆道支撑管意外脱落70日本一项1066例接受保留幽门胰十二指肠切除术(py1orus-preservingpancreaticoduodenectomy,PPPD)的多中

9、心研究结果提示，延迟腹腔出血的发生率为3.5%,延迟消化道出血的发生率为3.2%8o前哨出血(sentine1b1eeding1SB)往往是HBS延迟大出血前的预警，主要表现为无诱因出现腹腔引流管或消化道少量出血，无明显症状，血流动力学稳定，但数小时甚至数天后出现大出血9o若合并胰屡或腹腔感染,再次大出血风险更高。近45%的大出血之前常伴有SB10o通常认为SB是假性动脉瘤破裂早期表现，破裂处动脉痉挛，导致出血暂时停止，但破裂动脉如无法得到有效处理，一定时间内将会发生延迟性大出血。典型SB已被证实为胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)术后出血发生的独立危险因

10、素,可增加病人病死率mSB有时可以自行停止或经保守止血治疗后消失,易被忽略，因此，识S!JSB并及时进行内镜或数字减影血管造影(digita1subtractionangiography,DSA)干预可以挽救生命12o对于早期出血的时间界限仍存在争议，国际胰腺外科研究小组(Internationa1StudyGroupofPancreaticSurgery,ISGPS)将术后第24h内定为早期出血13;而国内黄志强、赵玉沛等分别将术后第48、72小时内定义为早期出血14-15,另外几项研究将早期出血的时间点分别定义为术后第5天及以后16-171由于早期出血和延迟出血的处理方式不尽相同，因此定义

11、早期出血的时间点，对HBS的治疗决策有很大临床意义。早期HBS如出血量不大，部分病人可通过保守治疗得到有效控制；而延迟期的少量出血，原因更复杂，需警惕SB的可能，处理时应更积极浦需通过内镜或DSA等检查防止发生致死性延迟性大出血。笔者认为将早期出血定义为术后48h以内比较合理。2.1.3 按出血位置分类按出血部位将HBS分为消化道出血、胆道出血、腹腔出血及复合性出血（表31（1）HBS消化道出血是指胆道术后各种原因导致的消化道内出血。具体可来源于：各种消化道吻合口出血，如胃肠吻合口、胰肠吻合口、月旦肠吻合口等；应激性溃疡；胃肠减压等外力引起的急性消化道黏膜损伤出血等；门静脉压力增高导致的食管胃

12、底静脉曲张破裂出血；吻合口溃疡是延迟性消化道出血的主要原因之一，主要表现为黑便、呕血等，应尽早行内镜检查，以明确出血部位；来源于肠外的大量出血穿破入肠道，有文献定义为假性腔内出血130（2）HBS胆道出血是由各种原因造成的胆管和伴行血管出现病理性相通导致的出血。病理学基础常是动脉胆道瘦、静脉胆道瘦或假性动脉瘤形成等18o胆道术后胆道出血的原因常与手术或操作本身有关，多由于损伤胆管小动脉所致，常见原因包括：缝针损伤胆管壁小动脉或胆管旁动脉，形成搏动性血肿或假性动脉瘤，向胆管腔内破溃出血；肝胆管反复探查取石冲洗，造成胆管黏膜损伤或假道形成致肝实质出血；胆道内支撑物的置入或意外脱落导致胆管黏膜撕裂或

13、周围血管损伤出血。（3）HBS腹腔出血是指胆道外科术后除外消化道及胆道的腹腔内出血，包括术后动静脉出血、肝脏断面、胰腺断面、创面弥漫性渗血及其他不明位置出血。其中常见的动脉出血部位包括胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、胃左动脉、胆管壁伴行动脉等。常见的静脉出血部位包括肝短静脉、肝静脉及门静脉、冠状静脉及网膜静脉等。而创面弥漫性渗血多与病人凝血功能较差有关，也见于大量出血后血液不凝状态。（4）部分HBS出血可表现为腹腔、消化道及胆道同时性出血，早期出血时无法明确区分其来源，统称为复合性出血。2.1.4出血程度分级按出血量和临床严重程度，将HBS分为轻度和重度两级（表41

14、（1）轻度出血是指胆道术后引流管或超声发现的少量出血，24h内血红蛋白下降30g/1,临床症状无或轻,经液体复苏、药物止血和输血等保守治疗一般可恢复病情平稳。早期轻度出血经保守治疗可获缓解，一般不需DSA及再次手术，必要时可综合判断考虑内镜下消化道止血。（2）重度出血是指大量失血，24h内血红蛋白下降30g/1,临床症状明显，包括心动过速、低血压、少尿等。重度出血一般需要侵入性操作，包括内镜下止血、DSA下栓塞或再次手术探查等。如重度出血出现血流动力学不稳定及休克症状，经液体复苏及抗休克治疗后病情进展急骤,无法耐受进一步检查或DSA,内镜治疗,应立即行急诊剖腹探查止血。2.2临床表现HBS出血

15、部位不同，其临床症状表现亦不同。（1）HBS腹腔出血表现为：腹腔引流管引出新鲜血性腹腔积液，血红蛋白进行性下降，有结膜苍白、少尿等休克表现，部分有腹痛症状；腹部膨隆，腹压增高，肠鸣音亢进，超声、CT等检查提示腹腔积液，穿刺可抽出血性腹腔积液19o（2）HBS消化道出血表现为：呕血、便血或黑便；胃管、T管引流出新鲜血性液体。消化道出血有时与胆道出血不易区分，需通过B超、CTx磁共振成像（MRI）或内镜、DSA等检查进一步鉴别。（3）胆道出血典型临床表现为Quincke三联征，包括右上腹痛、上消化道出血黑便和（或）呕血和黄疸，仅22%35%的病人会同时出现三种表现18-201胆道出血可能发生在术后

16、几天至几个月不等，因胆汁影响创面愈合，出血通常呈间歇性和重复性，在出血间歇期病情稳定，但严重的动脉源性出血可能会引起血液动力学不稳定18o胆道术后T管或PTBD管意外脱落后出现的HBS,是一种特殊情况的胆道出血，表现主要为引流管脱落后继发出现血性胆汁，甚至呕血及黑便，并可伴肝包膜下血肿引起的上腹疼痛。故在临床上怀疑病人的症状和体征是胆道出血所导致，尤其是近期有过胆道手术或胆道引流管脱落史，需进行及时的诊断和治疗。文献报道胆道出血的发生率在ERCP为1.13%2.00%、PTBD为3%4%、PTC4%x肝活检1%18-2102.3辅助检查结合临床表现诊断HBS并不困难，但明确出血的原因和部位常较困难，不同的检查方法有助于了解出血的原因和部位。常用的检查方法包括B超、内镜、DSAxCT及CT血管造影（CTangiogr叩hy,CTA胆道造影等。床旁B超是目