2023胰管断裂综合征的诊治.docx

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1、2023胰管断裂综合征的诊治胰管断裂综合征(disconnectedpancreaticductsyndrome,DPDS)大多继发于急性坏死性胰腺炎，偶尔也继发于胰腺外伤、胰腺术后、胰腺癌等疾病。据报道18%46%的急性坏死性胰腺炎患者合并DPDS,其临床上表现为主胰管的连接中断，上游正常活力的胰腺无法将胰液分泌至十二指肠造成胰瘦，导致胰周积液、胰腺假性囊肿、胰性腹水、复发性胰腺炎、胰外瘦等，并进一步使原有疾病状态恶化，形成恶性循环；其治疗也较无DPDS的坏死性胰腺炎更加复杂，常需要反复治疗及多种方式联合治疗，是临床上的棘手难题。本文结合笔者所在胰腺中心的临床实践，阐述DPDS的诊治现状，为

2、临床医师提高DPDS诊断准确率及治疗规范性提供参考。一.DPDS的诊断DPDS常继发于坏死性胰腺炎，但大多数临床医师的诊断重点放在了坏死性胰腺炎及其他并发症上，且对DPDS的影像学表现缺乏认识，因而导致DPDS易被漏诊或延误诊断。有研究发现出现症状与明确DPDS诊断相距的中位时间可达6.6个月,也有文献报道急性胰腺炎与DPDS诊断相距的中位时间为56do因此，临床上如果发现患者有迁延不愈的胰周积液或胰外瘦，需要及时考虑存在DPDS的可能。目前较为公认的DPDS诊断标准包括：(1)胰腺坏死超过2cm;(2)坏死区域的上游存在有活力的胰腺实质；(3)ERCP证实造影剂从主胰管中明显渗出或直接截断。

3、DPDS可以发生在胰腺的任何部位，其好发于哪一部位不同研究报道尚存分歧。常见DPDS的诊断方法包括CT.MRCP.ERCP和EUS,各种方法均有其优势及局限性。1 .腹部CT:平扫CT对DPDS的诊断能力有限，需应用增强CT进行诊断。根据DPDS的定义,增强CT下发现胰腺坏死组织超过2cm,且发现上游存活的胰腺组织在静脉应用对比剂时增强，可以高度怀疑DPDSo在坏死性胰腺炎早期，影像学检查尚难以明确DPDS;而在胰腺坏死灶边界形成或坏死灶清除后,增强CT可以较为清晰地显示主胰管断裂的存在。一般来说在急性坏死性胰腺炎发生2周后，增强CT即可显示主胰管断裂征象但其诊断灵敏度仅为75%。也有学者提出

4、，增强CT只能怀疑DPDS的存在，其明确诊断还需要借助MRCP或ERCPo2 .MRCP:由于促胰液分泌素增强MRCP(secretin-MRCP,sMRCP)的应用提高了DPDS诊断的准确性,因此MRCP近年来已成为DPDS的首选诊断方法。相较于CT,MRCP能够更好地显示出积液内容物和胰管解剖。Drake等研究发现，sMRCP诊断DPDS的灵敏度可高达92%,特异度达到100%;但也有研究表明sMRCP的诊断效能低于ERCPz且由于sMRCP会增加胰液分泌，故不能用于坏死性胰腺炎的急性期,否则会加剧炎症反应。另外，CT和MRCP有时难以鉴别胰腺实质坏死和胰管断裂，影响了其诊断效果。3 .E

5、RCP:ERCP可以直观地显示出胰管的解剖情况，被认为是DPDS诊断金标准。早期行ERCP可见造影剂外渗，晚期的时候可见主胰管的完全截断而无造影剂的外渗。但ERCP为有创操作，有坏死组织继发感染、胰腺炎加重等风险，且无法使上游胰腺显影，无法鉴别胰管严重狭窄与胰管断裂。因此，ERCP一般不用于单独诊断DPDS,而是在CTsMRCP等考虑DPDS存在时，作为治疗性用途时使用。4 .EUS:EUS可以评估胰腺积液的形态学表现,且能明确主胰管和胰腺积液的关系。有研究发现在胰腺包裹性坏死（坏死灶长径6cm）合并DPDS的患者中，EUS可以清晰地显示出上游胰腺实质和胰管与包裹性坏死间相通，其诊断准确率可达

6、100%。EUS能在早期诊断DPDS的同时，进行穿刺引流等治疗，具有良好的应用前景。二、DPDS的治疗DPDS的治疗原则以通畅引流和抑制胰腺分泌为主。相较于不合并DPDS的坏死性胰腺炎，合并DPDS后治疗难度明显增加，影响患者预后，是临床上的棘手难题。除营养支持、抗感染、生长抑素等基础治疗外，主要的治疗方法包括经皮穿刺引流、内镜治疗和手术治疗。近年来，随着内镜技术的进步和临床证据的积累，愈来愈多的患者从内镜治疗中获益。内镜治疗已被指南推荐为首选治疗方案，逐渐在临床上推广应用。1.经皮穿刺引流：经皮穿刺引流是治疗胰周积液的经典微创治疗方式，可以有效地引流胰周积液，使症状短期缓解。然而经皮穿刺引流

7、治疗合并DPDS的胰周积液患者失败率明显高于单纯胰周积液患者，且经皮穿刺引流由于形成了新的通道，常常会导致胰液外屡的形成，从而增加了治疗的难度，因此限制了经皮穿刺引流的应用。对于主胰管完全断裂的DPDS患者，也有学者使用组织黏合剂经皮穿刺将上游胰腺的胰管进行栓塞，作为胰腺切除的替代治疗方案，但这一方法的有效性尚无大宗数据支持。因此经皮穿刺引流仅用于一般情况较差、无法耐受其他治疗的患者，或受医疗水平限制缺乏其他治疗手段时，不作为首选治疗。2.内镜治疗：内镜治疗主要是采用内镜方式对积液及坏死组织进行引流，并使断裂胰管或渗出部位与消化道恢复或重建内引流关系。此种治疗更加符合解剖生理特点，并发症发生率

8、较低，且能够保留更多的胰腺功能。Pe1aez1Una等报道的内镜治疗总体成功率可达73.1%。一项荟萃分析也表明内镜治疗成功率与外科手术治疗成功率相当。内镜治疗主要分为ERCP经十二指肠乳头引流和EUS引导下透壁引流。ERCP经十二指肠乳头引流包括鼻胰引流管和胰管支架2种方式。该治疗的关键在于能否通过支架或引流管桥接断裂胰管，从而将上游胰液重新引流至十二指肠内。Chen等报道经乳头治疗DPDS的总体成功率为65%,效果较为确切。但完全断裂者难以重新桥接胰管，因此经乳头治疗DPDS主胰管完全断裂者的效果明显差于部分断裂者，有研究报道经乳头支架置入治疗主胰管完全断裂者成功率仅为26%,治疗价值相对

9、有限。根据文献回顾，经乳头治疗DPDS的并发症发生率在7.1%左右，包括支架移位、继发感染、胰腺炎、出血等。对于经乳头治疗的诸多问题，如支架和鼻胰引流管如何选择、是否进行胰管括约肌切开、支架是否需要更换及更换的周期等，尚无统一标准和高质量的临床证据，需要更多的研究来证实。EUS引导下进行透壁引流目前已经被广泛应用。一项荟萃分析显示，EUS引导下的透壁引流治疗成功率可达90.6%,明显优于经乳头引流的58.5%o其不仅可以用于初次治疗,还可以用于ERCP或手术治疗失败以及复发的患者。用于透壁引流的支架包括塑料支架和双蘑菇头金属支架(1umen-apposingmeta1stentz1AMS)o塑

10、料支架最常用于透壁引流，其临床疗效好，并发症相对较少，已被欧洲胃肠道内镜学会指南推荐作为DPDS治疗的常规方式。临床医师在应用该技术时，需要注意以下几个要点：一是留置时间。一般来说，塑料支架需长期放置，以便断裂胰管和消化道形成窦道，以减少复发性胰周积液等并发症的发生率。Gko1fakis等研究表明，EUS引导下长期置入塑料支架的短期引流成功率和长期引流成功率分别为97.4%和94.0%塑料支架长期置入虽然并发症发生率较低，但也有支架移位、穿透其他器官形成其他内屡(结肠瘦)或者胰腺实质钙化等情况，甚至有近1/3的患者残余胰腺呈现慢性胰腺炎的形态学特征。因此，仍需更多研究来寻找最合适的留置时间。二

11、是支架直径。10、7、5Fr的支架均有报道，有研究发现IoFr发生移位的风险低于7Fr支架，但该研究病例数较少，且尚无其他研究表明不同直径支架之间疗效或安全性存在显著差异，因而还应进一步完善证据，并根据实际情况个体化选择。三是支架数量。有学者建议支架数量需依据胰周积液量和引流效果而定，一般需要13个。但也有研究发现单根支架与2根支架具有类似的引流效果，支架的移位率和胰周积液复发率也类似。四是跨壁的位置。一般包括经胃引流和经十二指肠引流两条途径，具体需根据积液和消化道的毗邻关系决定。但对于存在静脉曲张或脾静脉血栓的患者，经胃或近段十二指肠穿刺可能引起大出血。有学者在十二指肠升部成功实施了跨壁引流

12、，可作为上述禁忌证的替代方案。一般来说，在跨壁引流塑料支架成功置放的情况下，不需要再进行经乳头支架引流。但需要注意的是，塑料支架长期放置后仍有28%的患者会出现胰周积液的复发，支架移位、支架长度过长（6cm）以及慢性胰腺炎被认为是复发的危险因素。1AMS近年来被应用于临床，效果较为确切，但因为支架周围组织会过度及向内生长，长期放置会有支架阻塞、出血、穿孔等并发症发生。因此，一旦发现胰周积液症状缓解，1AMS应及时拔除，同时更换成塑料支架以减少胰周积液的复发率。1AMS放置时间过长也会降低1AMS更换塑料支架的成功率。有学者先将1AMS透壁置入胰周积液处，内镜经支架进入并找到上游扩张胰管，再将塑

13、料支架置入上游胰管，从而获得更好的引流效果，但这一技术的操作难度相对较高。单用ERCP或EUS治疗DPDS有时难以引流成功，二者联合使用或可取得满意的效果。Hori等在顺行EUS穿刺基础上,在乳头处置入塑料支架于断裂处下游作为引导，成功地将导丝自上游扩张胰管穿刺入支架所在的下游胰管,并置入支架，使断裂胰管得以重建。对于DPDS或经皮穿刺引流后形成的胰外瘦，除常规的保守治疗外，还可以采用顺行技术，即经外屡口在内镜及X线引导下沿屡管穿刺入胃或沿导丝经乳头进入十二指肠后置入塑料支架，从而形成内引流，达到治疗胰周积液和胰外屡的双重效果。Wang等报道联合经口胆胰内镜、ERCP和EUS3种技术治疗主胰管

14、完全断裂的DPDS患者，该方法是先在EUS引导下经胃穿刺将导丝经上游扩张胰管置入假性囊肿中，随后经口胆胰内镜直视下通过乳头，经导丝找到主胰管断裂处，再将另一根导丝置入到上游主胰管，然后通过ERCP沿导丝置入塑料支架，使上下游主胰管相通。鉴于上述研究例数均较少，其可行性、有效性及安全性仍需要更多的研究加以证实。3.手术治疗：手术是治疗DPDS的传统方法，但操作难度大，并发症发生率高。随着各种微创治疗技术的发展，手术已不再作为DPDS首选治疗方案。DPDS的手术治疗主要分为内引流和胰腺切除术。后者由于切除了正常的胰腺组织，容易导致内分泌和外分泌功能不足。同时，由于左侧门静脉高压和广泛炎症反应的存在

15、，导致保留脾脏往往较难，需要进行联合脾脏切除。因此，一旦情况允许，更多采用内引流手术。内引流手术包括胰腺囊肿-胃引流术、囊肿-空肠引流术、胰空肠吻合术、胰胃吻合术、RoUX-en-Y吻合等。与胰腺切除相比，内引流手术的术后感染发生率、外分泌功能不足发生率、复发率和病死率均相当，但内引流手术术后胰瘦、器官功能衰竭、经皮穿刺引流置管及内分泌功能不足等的发生率更低，失血和输血需求更少。笔者结合所在胰腺中心的临床经验、指南和文献报道，形成了DPDS的简易诊治流程（图1）。注:DPDSW管断出侬frtCT计算科斯.S扫播:MRCP为磁共振威迫管成金：sMKCP为保朕液Td案烬遂援共揄M卜3成像:EKCP-空内ifM胆隹班机E1S,：*内镜91枝昔断裂级介征的诊征的IV综上所述，DPDS是急性坏死性胰腺炎的重要并发症，但由于其表现多样、复杂，在临床上常易被漏诊或延误诊断，而延长患者的治疗时间，增加治疗成本，影响预后。相关专业的临床医师应加强对该病症的意识，并且形成以消化内科、消化内镜、影像科、介入科以及普外科医师共同参与的多学科管理团队，更加精准地诊治DPDSo随着内镜技术的成熟进步和临床经验证据的积累，内镜治疗DPDS显示出较好的疗效和安全性，应作为DPDS的首选治疗方案在临床上推广应用。