妇科月经前后诸证疾病的中医诊治.docx

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1、妇科月经前后诸证疾病的中医诊治月经前后诸证是指每于行经前后或行经期间，周期性的出现明显不适的全身或局部症状者，以经前27天和经期多见，古代医籍根据不同的主证，分别称之为“经行乳房胀痛”“经行头痛”“经行泄泻”“经行发热”“经行吐帆”等。本病多见于中年妇女，可出现单一主证，也可两、三证同时并见，常影响工作和生活。又可兼见月经不调或不孕。西医所称的“经前期综合征”可参考本病辨证论治。本病的特点是周而复始地在月经前后及经期发病，因此,月经前后、经期的生理变化是本病的内在条件。妇女在经前及经期，冲任、气血、子宫变化较平时急骤，气充而血流急，气血相对比较壅滞；行经期和经后子宫由藏而泻，由盈而虚的变化，使

2、全身已经偏虚的阴血更加不足而致肝失血养。是否发病取决于患者的体质因素及阴阳气血的偏虚偏旺。若素体肝郁、脾虚、肾虚或气血素虚，这些内在因素则使月经前后、经期的机体平衡失常，出现某脏腑、气血功能暂时失调的月经前后诸证。经净后阴血渐复，气血调顺，脏腑、冲任、子宫功能渐复平衡，诸证随之消失。在非经期前后及经期，致病因素仍然存在，但由于冲任气血较平和，不足以引起气血亏虚或瘀滞，故而不发病。本病常见的病因病机有肝郁、脾虚、肾虚、气血虚弱和血瘀。其中肝郁最为多见，例如素性忧郁，情志不舒，经前、经时阴血下注冲任血海，肝血较平时更虚，肝失血养，肝郁益甚。肝经布胸胁，过乳头，肝郁则乳络不畅，发为经行乳房胀痛；肝郁

3、化火，上扰清窍,发为经行头痛；肝火夹冲气上逆，扰乱心神，发为经行情志异常；肝火随冲气上逆迫血上溢，血热气逆，发为经行吐蚂；肝郁于脾，脾失健运，湿渗大肠则经行泄泻；水溢肌肤，则经行浮肿。本病的辨证应根据各个经行前后病证的特点，结合月经的期、量、色、质兼证、舌、脉及患者的素体情况以辨寒热虚实。本病的治法以调理肝、脾、肾及冲任、气血为主，尤以调肝为要。治疗分两步：经前、经期针对主证治其标；平时辨证求因治其本，使脏腑功能如常，气血和顺，冲任相资，诸证自除。兹对临床常见的经行乳房胀痛、经行头痛、经行感冒、经行发热、经行身痛、经行口糜、经行泄泻、经行浮肿、经行风疹块、经行吐帆、经行情志异常分别进行讨论。一

4、、经行乳房胀痛每于行经前后，或正值经期，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称“经行乳房胀痛”。【病因病机】经行乳房胀痛的发生，根据其发病部位、发病时间等应与肝、胃、肾密切关系。因肝经循胁肋，过乳头，乳头乃足厥阴肝经支络所属，乳房为足阳明胃经经络循行之所，足少阴肾经入乳内。故有乳头属肝、乳房属胃亦属肾所主之说。肝藏血，主疏泄，本病发生多在经前或经期，而此时气血下注冲任血海，易使肝血不足，气偏有余，肝失条达或肝肾失养所致。七情内伤，肝气郁结，气血运行不畅，脉络欠通,不通则痛；或肝肾亏虚，乳络失于濡养而痛。1肝气郁结恚怒忧思，郁结伤肝，肝失条达，冲脉隶于阳明而附于肝，经前、经行时阴血下注

5、冲任，冲气偏盛循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不畅，遂致经行乳房胀痛。2 .肝肾亏虚素体肝肾不足，或久病失血伤阴，经行则阴血愈虚，肝肾愈见不足，乳络失于濡养，因而经行乳房胀痛。【诊断】1病史有久病、不孕或七情内伤史。3 .临床表现经期或行经前后出现乳房胀痛，乳头胀痒疼痛，甚则痛不可触衣，经来后逐渐消失，连续2个月经周期以上。4 .检查(1)体格检查：经行前双侧乳房胀满，可有触痛，但无肿块，皮色不改变，经后消失。(2)妇科检查：盆腔器官无异常。(3)辅助检查：乳腺B超或红外线扫描可排除乳房实质性肿块所致的乳房胀痛。【鉴别诊断】本病需排除“乳腺增生症”或“乳房恶性病变”。1乳癖（乳腺腺病、乳腺增生症

6、）乳癖虽然也可见经前乳房胀痛，但两者并不等同。乳癖检查多见乳房有片状包块,且多为单侧；而经行乳房胀痛每随月经周期而发，经后消失,检查多无器质性改变。乳房B超或红外线扫描有助于鉴别诊断。2,乳岩（乳癌）初起虽也可有乳房胀痛，但无经行乳房胀痛之随月经周期而发的特点，乳房可扪及结块，并有压痛,病变晚期可伴有乳头凹陷、溢血，表皮呈橘皮样改变。【辨证论治】经行乳房胀痛，有虚实之殊，辨证时应注意辨其发病时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉进行分析。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退；虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。治疗上以疏肝养肝，通络止痛为大法。实者宜疏肝理气通络，常于

7、经前开始用药；虚者宜滋养肾肝，并注意平时调治。1肝气郁结证主要证候：经前或经行乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，甚则痛不可触衣。经行不畅，血色黯红，小腹胀痛；胸闷胁胀,精神抑郁，时叹息；苔薄白，脉弦。证候分析：平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血瘀滞，克伐脾胃，乳络不畅，故经行乳房胀痛，或乳头痒痛；肝郁气滞，冲任阻滞，故经行不畅，血色黯红，气血运行不畅，故经行小腹胀痛；肝气不舒，气机不畅，则胸闷胁胀；肝失条达，则精神抑郁，时叹息；苔薄白，脉弦为肝郁之象。治法：舒肝理气，和胃通络。方药：逍遥散（方见月经先后无定期）加麦芽、青皮、鸡内金。若乳房胀硬，结节成块者，加夏枯草、青橘叶、

8、橘核、王不留行以通络散结。情绪忧郁、闷闷不乐者，加醋香附、合欢皮、娑罗子、郁金。少腹胀痛者加川楝子、延胡索、台乌药。若见心烦易怒，口苦口干，尿黄便结，舌苔薄黄，脉弦数者，乃肝郁化热之象。治以疏肝清热，方用丹桅逍遥散（方见月经先期）。2.肝肾亏虚证主要证候：经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块，月经量少，色淡；两目干涩，咽干口燥，五心烦热；舌淡或舌红少苔，脉细数。证候分析：素体肝肾不足，阴血亏虚，乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任、血海，肝肾愈虚，乳络失于滋养，故经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块，阴血虚，冲任血少，故月经量少，色淡；肝开窍于目，肝血不足，不能上荣于目及咽喉，则两

9、目干涩，口燥咽干；舌淡或舌红少苔，脉细数，为肝血亏虚之候。治法：滋肾养肝，和胃通络。方药：一贯煎加麦芽、鸡内金。沙参麦冬当归生地川楝子枸杞子原方主治胁痛吞酸，吐酸，疝瘦，一切肝病。方中当归、枸杞子滋肾养肝，沙参、麦冬、生地滋阴养血，川楝子疏肝理气，加麦芽、鸡内金和胃通乳络，诸药配伍，共奏滋肾养肝，和胃通络之功。二、经行头痛每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛张氏医通有“经行辄头痛”的记载。经行头痛的病因，历代医家对此论述较少，仅张璐言其由于“痰湿为患”，并以二陈加当归、炮姜、肉桂治之。现代名家根据本病的特点，认为与肝有密切关系。【病因病机】本病属于内伤性头痛范畴

10、，其发作与月经密切相关。因头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣于头，足厥阴肝经会于巅，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任而为月经，阴血相对不足，故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。常见的病因有情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血益感不足，脑失所养。1肝火情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气挟肝气上逆，气火上扰清窍而经行头痛。2 .血瘀情怀不畅，肝失条达，气机不宣，血行不畅，瘀血内留，或正值经期，遇寒饮冷，血为寒凝，或因跌仆外伤，以致瘀血内阻。足厥阴肝经循巅络脑，经行时气血下注于胞宫，冲气挟肝经之瘀血上逆，阻滞脑络，

11、脉络不通，不通则痛，因而经行头痛。3,血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，或失血伤精致精血亏虚，经行时精血下注冲任，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛。【诊断】1病史有久病体弱、精神过度刺激史。3 .临床表现每逢月经期或经行前后，即出现明显之头痛,周期性反复发作，经后辄自止。疼痛的部位或在巅顶，或在头部一侧，或两侧太阳穴；疼痛的性质有掣痛、刺痛、胀痛、绵绵作痛，因人而异，严重者剧痛难忍。4 .检查(1)妇科检查：无异常。(2)辅助检查：可行头颅CT检查排除颅脑占位性病变。【鉴别诊断】本病应与经行外感头痛相鉴别。经行外感头痛为经行期间偶感风寒或风热以致头痛者,

12、虽可见头痛不适，但临床上必有表证可辨，如身寒热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等，其发病与月经周期无关。【辨证论治】本病以伴随月经周期出现头痛为辨病依据。临床上有虚实之分，按疼痛时间、疼痛性质，辨其虚实：大抵实者多痛于经前或经期，且多呈胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作疼，多为头晕隐痛。治法以调理气血，通经活络为主，使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。1肝火证主要证候：经行头痛，甚或巅顶掣痛，头晕目眩，月经量稍多，色鲜红；烦躁易怒，口苦咽干；舌质红，苔薄黄,脉弦细数。证候分析：素体肝阳偏亢，足厥阴肝经与督脉上会于巅,而冲脉附于肝，经行冲气偏旺，故肝火易随冲气上逆，风阳上扰清窍，而致经行巅顶掣痛，肝火

13、内扰冲任，故月经量稍多，色鲜红；肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干；舌红苔薄黄，脉弦细数，均为肝热炽盛之象。治法：清热平肝熄风。方药：羚角钩藤汤。羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草原方治肝风上扰，头晕胀痛，耳鸣心悸，手足躁扰，甚则痪疚，狂乱痉厥；及孕妇子痫，产后惊风。方中以羚羊角、钩藤平肝清热，熄风镇痉；桑叶、菊花清肝明目；竹茹、贝母清热化痰；生地、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝育阴熄风之功效。若肝火旺，头痛剧烈者，加龙胆草、石决明以清泄肝火。平时可服杞菊地黄丸滋养肝肾以治本。2 .血瘀证主要证候：每逢经前、经期头痛剧烈，痛如锥刺，经色紫黯有块；伴小腹疼

14、痛拒按，胸闷不舒；舌黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩。证候分析：经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。头为诸阳之会，因瘀血内停，络脉不通，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，故头痛剧烈，痛有定处。血行不畅，瘀阻于胞宫，则经色紫黯有块，小腹疼痛、拒按；瘀血阻滞，气机不利，故胸闷不舒；舌黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩，均为气血运行不畅之象。治法：化瘀通络。方药：通窍活血汤。赤芍川茸桃仁红花老葱麝香生姜红枣原方主治妇女干血劳，交节病作，头发脱落，眼疼白珠红，糟鼻子，耳聋年久等，此方又被称为“表里通经第一方”。方中赤芍、川茸、桃仁、红花直入血分，以行血中之滞，化瘀通络；取老葱、麝香香窜以通上下之气

15、，气通则血活;姜、枣调和营卫。共奏调气活血，化瘀通络之功。3 .血虚证主要证候：经期或经后头晕，头部绵绵作痛，月经量少，色淡质稀；心悸少寐，神疲乏力；舌淡苔薄，脉虚细。证候分析：素体血虚，遇经行则血愈虚，血不上荣，故头晕、头部绵绵作痛，血虚冲任不足，则月经量少，色淡质稀；血虚心神失养，则心悸少寐，神疲乏力；舌淡苔薄，脉虚细，乃为血虚之候。治法：养血益气。方药：八珍汤加首乌、蔓荆子。当归川茸白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草原方主治伤损等证，失血过多，或因克伐，血气耗损,恶寒发热，烦躁作渴。方中当归、川茸、白芍养血和血；熟地、首乌养肝血,滋肾精；人参、白术、炙甘草益气健脾；茯苓健脾宁心安神，蔓荆子清利

16、头目止痛。全方有养血益气之功，使气旺血足,自无经行头痛之疾。八珍汤气血双补，亦统治气血两虚的各种病证。三、经行感冒每值经行前后或正值经期，出现感冒症状，经后逐渐缓解者，称“经行感冒二又称“触经感冒”。触经感冒之名，见于明岳甫嘉的妙一斋医学正印种子编女科“妇人遇经行时，身骨疼痛，手足麻痹，或生寒热，头疼目眩，此乃触经感冒“，并提出用加减五积散治疗。【病因病机】本病以感受风邪为主，夹寒则为风寒，夹热则为风热。多由素体气虚，卫阳不密，经行阴血下注于胞宫，体虚益甚，此时血室正开，媵理疏松，卫气不固，风邪乘虚侵袭；或素有伏邪，随月经周期反复乘虚而发。经后因气血渐复，则邪去表解而缓解。1 .风寒素体虚弱，卫阳不足，经行气血益虚