肝胆外科视诊检查.docx

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1、肝胆外科视诊检查一、腹部视诊要点(I)嘱患者解小便以排空膀胱。(2)保持室温，光线宜充足而柔和，最好与腹部表面形成切线角度，这样有利于观察腹部较小的隆起。当患者仰卧位时，光源最好放在头部；如患者取坐位或直立位时，光源不宜放在患者的对面，最好放在腹部的一侧。(3)被检查者取仰卧位，两下肢伸直，充分暴露腹部。检查者立于其右侧，正面观察其整个腹部，可大致了解其全貌。然后检查者下蹲，双眼与患者腹前壁平齐或稍高，从切线上观察腹部呼吸运动、异常搏动、腹部膨隆与凹陷、胃肠型及蠕动波等。然后检查者可从患者足前向上观察，可对比其腹前壁左右两侧对称部位有何不同。(4)必要时可嘱患者取鞠躬位或站立位，以利于观察其腹

2、部膨隆、内脏下垂、腹壁与腹股沟疝肿块出现部位及转移方向、腹壁静脉曲张等。并可与仰卧位作对比。二、腹部视诊的内容主要有腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤、腹壁静脉，以及腹部搏动等。(一)腹部外形1 .正常腹部外形的描述内容如下所述。（1）腹部平坦：指仰卧位时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面或略低凹，见于健康正力型成年人。（2）腹部饱满：指仰卧位时腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，坐起时脐以下部分稍前凸，见于肥胖者及小儿（尤其餐后）。（3）腹部低平：指皮下脂肪少，腹部下凹，可见于消瘦者。另外，老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。这些都属于正常范围。2 .腹部外形的异常改变内容如下所

3、述。（1）腹部膨隆：平卧时前腹壁显著高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。1）全腹膨隆：全腹膨隆的腹部外形多呈球形或扁圆形。常见于下列情况。腹腔积液：当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛,液体沉于腹腔两侧，致腹部呈蛙状，称为蛙腹。侧卧或坐位时，因液体流动而使下腹部膨出。临床上多见于肝硬化门脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、胰原性腹腔积液、结核性腹膜炎，以及肝吸虫病的肝大与腹腔积液等。胃肠积气：胃肠内大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，其外形多不随体位改变而改变。多见于肠梗阻或肠麻痹。积气亦可在腹腔内，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹时。腹内巨大包块：见于巨大卵巢

4、囊肿、畸胎瘤、腹膜假性黏液瘤、特大肝海绵状血管瘤等。其他：妊娠晚期、肥胖、疟疾等，腹部外形亦为球状全腹膨隆。为详细观察全腹膨隆的程度和变化，常需测量腹围，方法为：让患者排尿后平卧，用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周，测得的周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长（最大腹围），同时记录。定期在同样条件下测量比较，观察其变化。2）局部膨隆：腹部的局限性膨隆常见于脏器肿大、肿瘤或炎症性包块、腹壁上的肿物和疝等。观察时应注意膨隆的部位、大小、外形，是否随呼吸或随体位而改变，有无搏动等。上腹中部膨隆：常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等。右上腹膨

5、隆：常见于肝大，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。左上腹膨隆：常见于脾大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。腰部膨隆：见于多囊肾，巨大肾上腺瘤，巨大肾盂积水或积脓。脐部膨隆：常因脐疝、腹部炎症性包块（如结核性腹膜炎致肠粘连）引起。下腹膨隆；常见于子宫增大（妊娠、肌瘤等），膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆：见于回盲部结核或肿瘤，克罗恩病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆：见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。此外，还可因肿大而下垂的肾或卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。腹壁包块和腹内包块均可引起局部膨隆，二者的鉴别方法是：嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上；若不明显或消失，则提示肿块

6、在腹腔内。膨隆的外形：局部膨隆似圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有无搏动：膨隆有搏动者可能是动脉瘤，或是动脉瘤上面的脏器或肿物。膨隆与体位：腹壁或腹膜后肿物一般不随体位变更而移位。膨隆随体位变化而明显移动者，可能为游走的肾、脾,带蒂卵巢囊肿等，或大网膜、肠系膜上的肿块。膨隆与呼吸：随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。(2)腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷。1)全腹凹陷：仰卧时前腹壁水平明显低下，见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹，常见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、败血

7、症、恶性肿瘤等，也见于垂体前叶功能减退（Sheehan病）、晚期甲状腺功能亢进患者。若吸气时出现腹凹陷见于膈麻痹或上呼吸道梗阻。2）局部凹陷：多见于手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝（腹直肌分裂）、切口疝等。当患者由卧位改为立位或加大腹压时，前者凹陷可更明显，而后二者的局部反而向外膨出，可予鉴别。（二）呼吸运动正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。在男性和儿童，以腹式呼吸为主，在成年女性则以胸式呼吸为主。常见的呼吸运动异常如下。1腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠所致。2 .腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。3 .腹式呼吸增强较少见，可见于瘾

8、症性呼吸或胸腔疾病（积液等）。（S）腹壁皮肤此处仅介绍腹部皮肤检查的注意事项。1 .皮疹不同种类的皮疹提示不同疾病。(1)充血性或出血性皮疹：常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。(2)紫瘢或尊麻疹：可能是腹痛的病因。(3)疱疹：一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断，易误诊为急腹症，应引起注意。2 .色素正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。常见的异常情况有如下几种。(1)褐色素沉着：散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱褶处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着,可见于肾上腺皮质功能减退(AddiSOn病)。妇女妊娠时，在脐与耻骨

9、之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。(2)库伦(Cu11en)与特纳(Grey-Turner)征：脐部周围皮下迁移性瘀斑，皮肤呈蓝色，称库伦征，见于急性出血性胰腺炎或宫外孕破裂等。此征有时可出在现左腰部，使此部位皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，称为特纳征。(3)腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着：见于多发性神经纤维瘤。此外长久的热敷腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹,类似皮疹，需注意辨别。3 .腹纹包括白纹、紫纹和妊娠纹，多分布于下腹部。(1)白纹：是由于肥胖致腹壁真皮裂开而呈银白色条纹。(2)妊娠纹：出现于下腹部和骼部，下腹部者以耻骨为中心略成放射状。条纹处皮

10、肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为白色而长期存在，其成因系真皮层的结缔组织因张力而断裂所致。(3)紫纹：出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。是皮质醇增多症的常见征象，由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，而此症的皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。4,瘢痕腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕,常提示患者的手术史。如右下腹McBurney切口瘢痕标志阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志胆囊手术，左上腹弧形切口瘢痕标志脾切除术等。5 .疝腹部疝

11、为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。腹壁可见的疝多为腹外疝。常见的有以下几种。(1)脐疝：多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹腔积液的患者。(2)白线疝：可见于先天性两侧腹直肌闭合不良者。(3)切口疝：见于手术瘢痕愈合不良处。(4)股疝：位于腹股沟韧带中部，多见于女性。(5)腹股沟斜疝：偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。该疝多在直立位或咳嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则引起急性腹痛。6 ,脐内容如下所述。(1)凸出或凹陷：正常情况下脐与腹壁相平或稍凹陷，儿童或腹壁薄者脐可稍突出。若脐部向外明显突出，见于腹内压力增高，如腹腔

12、积液或妊娠时。肥胖时虽腹部膨窿，但脐部凹陷。此点有助于鉴别肥胖与腹内压增高。(2)脐凹分泌物：分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管未闭的征象。(3)脐部溃烂：可能为化脓性或结核性炎症；如溃疡坚硬、固定而突出，多为癌性。7 .腹部体毛男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布多呈菱形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部;女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。异常改变有如下几种。(1)腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布，见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。（2）腹部体毛稀少：见于垂体前叶功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。

13、（四）腹壁静脉正常情况下腹壁静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，明显消瘦和腹壁松弛的老年人可见静脉暴露于皮肤，但较直，并不迂曲、怒张。若腹壁静脉明显且有曲张现象，表示已有侧支循环建立，多见于门静脉、上腔静脉及下腔静脉三大静脉阻塞引起。腹压增加的情况如腹腔积液、腹腔巨大肿物、妊娠等也可见静脉暴露。为辨别腹壁静脉曲张的来源需检查其血流方向。1 .检查方法内容如下所述。（1）选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后示指固定原位阻断血流；中指挤出该段静脉内血液至一定距离，不超过静脉分支点。（2）中指放开：若此段静脉迅速又被充盈，说明此静脉血流流向为从中指向示指方

14、向；如不充盈，则血流方向相反。（3）中指仍压原处，为阻断血流，以示指挤出一段静脉血后放开，若此段静脉迅速又被充盈，说明静脉血流方向为从示指向中指方向。2 .结果判定内容如下所述。（1）肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。典型的可呈“海蛇头”样扩张现象,但罕见。静脉血流方向与正常人相同，即脐以上者向上流,脐以下者向下流。（2）下腔静脉阻塞时，腹部两侧浅静脉皆见扩张或曲张，有时延及胸壁两侧，脐上下的静脉血流方向皆向上。（3）上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。（五）胃肠型和蠕动波正常成年人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，在小儿、腹壁菲薄或松弛的老

15、年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。病理情况下可见于胃肠道梗阻者。1胃肠型胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。2.蠕动波指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。若胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下（幽门区）消失，此为正蠕动波。若见到胃蠕动波自右向左推进则为逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波,小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，常需采取适当角度（如改俯视为从侧方观察）方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。（六）上腹部搏动上腹部搏动大多数系由腹主动脉搏动传导所致，可见于正常较瘦者。病理情况下常见的有以下两种。(1)腹主动脉瘤或肝血管瘤时在上腹部可见明显搏动。(2)二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大，于吸气时可在上腹部见到明显搏动。两者鉴别的方法：用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。