胆道系统应用解剖和生理概要.docx

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1、胆道系统应用解剖和生理概要一、胆道系统应用解剖胆道系统包括了肝内胆管和肝外胆道两大部分，肝内胆管包括毛细胆管、终末小胆管、小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管、肝左右管；肝外胆道包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管及壶腹部。肝脏和胆道系统的发生、发展是一复杂过程，所以带来许多解剖上的畸形。从肝内的胆小管开始，最终到胆总管末端的十二指肠乳头，成为一条主要功能为输送肝胆汁的管道，但它并非仅仅是一条输送管道，胆管上皮细胞一一胆管细胞虽仅占肝脏细胞总量的3%5%,但它却制造出每日排出胆汁的40%o应当重新审视胆道系统的功能，它对胆汁的生成、调节与胆汁酸的相互作用、内分泌、旁分泌和免疫作用均十分重要。需加深对胆道

2、系统的解剖和生理病理学认识，并据此改变对胆道疾病的诊治概念。（一）胆道系统胚胎学和常见先天性畸形胆道系统和肝脏均自胚胎前肠发育而来，在4周时，前肠末端的腹侧上皮增生，并突出形成一憩室样囊状突起，称肝憩室，这是肝、胆囊和胆管的共同胚胎原基，后来生长延伸进入原始横膈内，下端扩大分为头尾两支。头支较尾支大,后发育为肝实质、肝内胆管和肝管；尾支开始为实心的细胞索，最早形成胆总管，胆囊管次之，最后出现胆囊，胆囊在第8周时才形成囊腔。胆总管开始是开口于十二指肠腹侧壁,但十二指肠转位和右侧壁发育快于左侧壁，胆总管开口就渐向十二指肠内背侧移位，最终与胰腺管汇合共同开口于十二指肠。如在胚胎发育过程中出现发育不全

3、或重建受阻，即可发生各种先天性畸形疾病。1胆管闭锁正常情况下，肝内、外胆管有一个管腔暂时闭合和重新管腔化的过程，如管腔化重建受阻，就可能发生肝内或肝外胆管闭锁，肝外闭锁较多见。2 .胆总管囊肿这是在胚胎发育过程中，胆总管与胰腺管交汇处的连接异常，致使胰液反流至胆总管，破坏其上皮而产生各种形状的囊肿。其他如胆总管管壁薄弱和管内压力增加也可致病。3 .胆囊先天性畸形胆囊憩室：可发生在颈体和底部；胆囊管异常：如胆囊管缺如、异常开口、走行异常等；双胆囊：同时有两条胆囊管，分别开口于胆总管；胆囊缺如：可无胆囊、无胆囊管或实体胆囊等。（二）肝内胆管1肝小管即毛细胆管，在肝细胞之间有毛细胆管腔，即为肝小管。

4、腔内有微绒毛，由肝细胞膜形成，它分泌胆汁,与水、电解质行交换作用。在毛细胆管双侧的肝细胞膜相接部位有连续体，为桥粒体，起着肝细胞的加固作用，并可防止胆汁逆流入肝细胞间的肝窦内。2 .终末小胆管亦称Hering管，直径约0.515um,连接着终末毛细胆管和小叶间胆管，管壁由单层立方上皮构成。与胆汁中的钠、钾、氯、碳酸盐的分泌有关。3 .小叶间胆管由终末小胆管汇集而成，由46个立方上皮细胞围成，有的可见单根绒毛从细胞内基体伸向管腔。4 .肝段胆管由小叶间胆管汇集成肝段胆管，相当于肝内的三级胆管。各肝段有其相应的肝段胆管，左肝外叶分为上段和下段，右肝后叶分为上段和下段，肝尾叶分为左段和右段。此外，尚

5、有肝外周的区域和次肝段胆管。胆管管腔逐渐扩大，腔内上皮细胞也由立方细胞渐渐变为单纯柱状细胞。肝内胆管壁无平滑肌存在。5 .肝叶胆管相当于肝内的二级胆管，左肝分为左肝外叶和内叶，右肝分为右肝前叶和后叶，每肝叶有相应的肝叶胆管，它与肝动脉、门静脉并行。6 .肝左右管肝左管和肝右管均为一级胆管，肝左右管的汇合点较肝动脉和门静脉的汇合点为高且偏右，但三者均同在G1isson膜内。在一般情况下剖开此包膜即可显露肝左右管交汇处，也有的较深在，须分开覆盖的肝组织才能显露。肝左右管的汇合角度常为100120度，此即第一肝门所在，肝内胆管的分支走行较门静脉不规则。7,肝左管肝左管的分布相当肝的2、3、4段。肝左

6、管较肝右管为细长，直径07cm,长1.6cm,与肝总管呈90度角，在第一肝门处位于肝左动脉和肝门静脉左支的右前方，由左内叶肝管和左外叶肝管汇合而成，还有尾状叶左半肝管汇入。(1)肝左外叶管：相当于肝的2、3段，分上、下两段，下段位于身体前方，又称为前段；上段又称后段。肝左外叶管可分3型：I型：左外叶下段较粗，呈弓状走行，又分两种亚型，IA有两支分支，IB有三支分支。I型病例有着宽大的矢状部，故行肝肠吻合时，很易找到它进行吻合术，占89.6%o型：无弓状肝胆管，即无矢状部，也可分为两种亚型，HA存在2支分支，HB存在4支分支，占5.2%。III型：两支肝胆管直接汇入各自的肝左管(有2支肝左管)再

7、分别各自汇入肝总管，占4.8%。(2)肝左内叶管：相当于肝的4段，也分为上、下两段，可分为5种类型。I型：肝左内叶上段和下段各有12支亚段肝管，分别汇入肝左管主干，占33.6%o型：肝左内叶，包括上、下段，由1支粗肝管汇入肝左管，另有1支或多支细小肝管引入肝左管，占31.4%oHI型：与I型相似，但部分下段肝管引入肝左外叶矢状部，占26.7%oIV型：肝左内叶有2支肝左管，左内叶上段和下段分别引入各自的肝左管内，并分别汇入肝总管，占4.8%oV型：有1支亚段肝管直接汇入肝总管，占3.7%。8,肝右管其分布相当于肝的5、6、7、8段。肝右管的基本结构是肝段肝管汇合形成肝分叶管，分叶肝管汇合成一支

8、主肝右管，肝右和肝左管再汇合进入肝总管。肝右管的分支走行可分5型。(1) I型：具一肝右主管，各段只有一支肝段管，各叶也只有一支叶肝管。最终右前叶肝管和后叶肝管汇合成肝右管。占59.7%。I型肝右管有许多变异，即其23级肝管发生变异。IA亚型的1级及2级肝管保持和1型基本型的相同，但3级肝管的数目可在3支或3支以上。IB型的数目与排列与I型基本型相同，但2、3级肝管的汇合方式有变异，如一支2级肝管汇入另一叶肝管的段肝管，有的无2级肝管等。IC亚型：则完全未形成肝右管的2级叶肝管，4支或4支以上的3级肝胆管，以各种方式汇入肝右管。(2) II型：即三叉型肝右管，占24%,此型的特点是肝右前叶管和

9、后叶管没有形成肝右的主管，而直接与肝左管汇合，如同三支管汇合成为肝总管，占到24%。(3) In型：与II型相同的是都没有肝右管的主管，不同的是各肝管汇合点互相相邻，占7%。(4) IV型：与HI型相似，但其中有1支肝叶管向左在另1支叶肝管与肝左管汇合构成肝总管之前，越过中线直接汇入肝左管，占5.7%。(5) V型：不存在1级肝右管，但其余级别的肝管又不与以上各型相同，占3.7%。9 .肝尾叶管肝尾状叶又称为Spiege1叶，为第1肝段,是肝Cant1in线与镰状韧带两个矢状面之间，肝背裂后的肝背部部分,分为Spiege1叶、腔静脉旁叶和尾状突等3部分。尾状叶肝管，平均每人有3支肝管，大多数汇

10、入尾状叶蒂(由肝门静脉、肝动脉和肝管组成)，少数直接汇入肝左管或肝右管。10 .副肝管是第1肝门区除肝左、右管外，从肝独立发出的肝管分支的变异情况，直接汇入肝外胆道的某一段，约占5%15%,副肝管平均长1.13cm,直径1.5cm,可分为以下几种类型：(1)副肝管：约有11%的成人存在副肝管，其中有的是迷走肝管，即左外叶上段肝管的分支伸入左三角韧带内。偶尔见到在肝管之间，肝管与胆囊之间，胆囊互相之间有联接管，占到4%左右，这些需在胆道手术加以留意，以免误伤造成胆漏。(2)胆囊肝管：是从肝右叶下面突出的小肝管汇入胆囊，常为继发性，因胆囊结石、炎症侵蚀和阻塞了胆囊管,从而形成的新的通路，非常罕见。

11、(3)肝管通于胆囊管：也可能是胆囊管汇入肝管，手术时应注意勿予损伤，必要时术前胆道造影发现(图1-9)。(4)胆囊下肝管：此肝管从胆囊窝穿出肝脏，行向肝管注入肝右管或肝总管，出现率达11%左右，在胚胎发生学上称1uschka管，引流右前叶浅面的胆汁，因其位置较隐蔽，手术时注意勿予损伤而致胆漏。（三）肝外胆道1肝总管肝左管与肝右管在肝门下方ICnI处，汇合成肝总管，肝左、右管之间的夹角为100120度，约有98.6%成人有肝总管，仅有14%缺如。在肝十二指肠韧带中的前外侧走向右下方，与胆囊管汇合成胆总管。肝总管长3-4cm,直径0.408cm在第一肝门稍下方，肝右动脉自左侧通过肝总管后方，而起源

12、于肝右动脉的胆囊动脉，位于肝总管的背侧。有时胆囊管汇入右肝管，肝总管与胆总管无明确的分界线。2 .胆囊胆囊呈梨形，长59cm,宽2.53.5cm,其容积约3060m1胆囊分为底、体、漏斗、颈部。胆囊位于右肝叶脏面的胆囊窝内，从肝前面的游离缘斜行走向肝门方向,其走向恰与左右半肝的分界前端一致，借着疏松结缔组织与肝脏附着，又有肝脏包膜反折包裹在胆囊的左右两侧、下面及底部，将其固定在肝下方。（1）底部：圆形盲端，外突于肝前缘，常呈游离状，被腹膜包裹。底部的顶端抵于腹前壁后面的后肋弓与右腹直肌外缘的夹角处，这里是胆囊炎症时的触诊点和压痛点，即Murphy征的触诊点（2）体部：位于胆囊窝内，与底部无明确

13、界限。内下方为十二指肠球部和降部，也与结肠肝曲相邻。当胆囊炎时常可发生胆囊与上述接触结构的粘连。由于胆囊体与肝脏胆囊床内有许多小血管相连，在胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术时常在此处发生出血和渗血。(3)漏斗部：是胆囊体与颈之间的向后下方膨出的小囊状结构，似憩室，又称为Hartmann囊。胆囊结石常隐藏于此囊袋中。漏斗部也常被从肝十二指肠韧带游离缘延伸来的两层腹膜连接于十二指肠球部的腹面，此处腹膜亦称胆囊十二指肠韧带。各种胆囊手术的重要步骤之一是分离切断此韧带，即可显露出胆囊管与胆总管的结合部。在胆囊炎时此诸结构可发生炎性粘连，手术时易误伤胆总管。(4)颈部：体部向后上方延续，经漏斗部达肝门右侧变

14、细成颈部，此处位于胆囊窝最深部，并位于肝十二指肠韧带游离缘内，呈S形弯曲，向下以直角连续于胆囊管。由于胆囊颈部与胆囊管的移行部具狭窄部分，颈部远段及胆囊管中又有黏膜形成斜行崎，称螺旋瓣；胆囊颈部又是弯曲走行,故此处常被胆囊结石堵塞，引起急性胆囊炎或胆囊积液。胆囊壁由浆膜、肌层和黏膜三层构成，外层浆膜覆盖于胆囊底、体部和两侧及下面，但深面是疏松结缔组织；中间的肌层是平滑肌、内纵行外环形，还有斜行的肌束交织着。内层黏膜层形成许多黏膜皱裳，随胆囊充盈情况改变高度,此种皱裳的存在，增加了黏膜对胆汁的吸收能力，从而使胆汁得以浓缩。此外在黏膜下由上皮组织内陷形成了Aschoff-Rokitansky窦，这

15、些窦可能因胆囊内压力过高而发生微小穿孔漏出胆汁，引起胆汁性腹膜炎，但肉眼很难见到这些穿孔。在肌层和浆膜层之间有一层疏松结缔组织，是小血管、淋巴管和神经分布走行处。3 .胆囊管自胆囊颈开始，走行于肝十二指肠韧带内，向后、下、左方弯曲，止于胆总管。此管长约2.5cm,直径0.2O.4cm,这个短而细的导管，形状弯曲，犹如鹅颈，且与胆总管呈锐角汇合，故极易因炎症或扭曲等原因发生狭窄和阻塞。其汇合的方式呈锐角者75%,平行一段再汇入者20%,呈螺旋型者占5%。这种多种形式的汇合，常为胆囊切除术造成困难，常因此损伤胆总管和变异的肝管。胆囊管包含两部分，一是螺旋瓣（HeiSter瓣），是由黏膜突入管腔内形

16、成的环状半月形黏膜皱裳。这种螺旋形结构的瓣，可使胆囊管不致过度膨大或狭窄，有助于调节胆汁的进入和排出。另一是靠近胆总管的胆囊管段，管腔光滑无瓣膜，如同胆总管。胆囊切除术时，如残留此段过长（残留胆囊管），可形成一病变的小胆囊。胆囊管黏膜具有黏液腺，它的分泌压力高于肝分泌胆汁压，如肝外胆道长期梗阻，胆囊管内的黏液就会构成白胆汁。4 .胆囊三角又称Ca1ot三角，胆囊肝三角，是底在上、尖在下的倒三角形间隙，其底面是肝的下缘、左侧界为肝总管、右侧界为胆囊管，在胆囊三角内有肝右动脉、其分支胆囊动脉、胆囊淋巴结等；偶有迷走肝右动脉、变异的右前叶肝管和弯曲的肝右动脉在三角内；并包裹在肝十二指肠韧带两层浆膜之间。在施行各种胆道手术时，应先识别胆囊三角，注意肝右动脉和胆囊动脉的起点及走行变异，发现有无变异畸形的肝管，并仔细分离，防止损伤和出血。5 .胆总管胆总管由肝总管和胆