痛风疾病分期、降尿酸治疗药物、急性期治疗药物、预防治疗药物及并发症伴发药物使用注意事项.docx

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1、痛风疾病分期、降尿酸治疗药物、急性期治疗药物、预防治疗药物及并发症伴发药物使用注意事项痛风是单钠尿酸盐沉积在关节引起的一种晶体相关性关节病，属于代谢性风湿病，其与喋吟代谢紊乱、尿酸排泄减少所致的高尿酸血症（HUA）直接相关，可分为无症状HUA期、急性发作期、发作间歇期与慢性痛风石病变期，还可分为临床前期（无症状HUA、无症状MSU晶体沉积）、临床期（痛风期，分为痛风性关节炎发作期、发作间期、慢性痛风石病变期）。痛风可伴发肾脏病变如急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石及代谢综合征。痛风降尿酸治疗药物因血尿酸波动可引起痛风急性发作，故痛风急性发作期开始时不建议选用降尿酸药物，需抗炎镇痛药物治疗2周

2、后再酌情使用降尿酸药物。若降尿酸药物治疗过程中有痛风急性发作，无需停用降尿酸药物，可同时抗炎镇痛药物治疗。常用降尿酸药物主要是抑制尿酸合成药物、促进尿酸排泄药物。别噂醇通过抑制黄喋吟氧化酶活性而减少尿酸合成，进而降低血尿酸水平，是痛风一线治疗药物，最大剂量推荐600mgd肾功能不全者eGFR为15-45m1min推荐剂量为50-100mgd,eGFRG5m1min禁用。H1A-B*5801基因阳性与别喋醇严重反应如中毒性表皮坏死松解症、致死性剥脱性皮炎、SteVen-Johnson等重症药疹密切相关，故建议用药前进行H1A-B*5801基因检测,H1A-B*5801基因阳性者禁用。可引起血小板

3、减少、白细胞计数减少、贫血或骨髓抑制，明显血细胞低下者禁用。非布司他通过抑制黄喋吟氧化酶活性而减少尿酸合成，进而降低血尿酸水平，尤适于H1A-B*5801基因阳性、慢性肾功能不全者。最大剂量为80mgd,重度肾功能不全(eGFR30m1min)者慎用，不超过40mgd非布司他可增加痛风合并心血管疾病者的死亡风险，有心血管疾病病史或新发心血管疾病者需慎用，需使用注意警惕心血管事件发生，禁用于既往有颅内静脉血栓形成(CVT)病史或近期有CVT发作者。苯溟马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白而抑制肾小管尿酸重吸收，进而促进尿酸排泄、降低血尿酸水平，可用于痛风的治疗，尤适于肾尿酸排泄减少者。推荐起始剂量为2

4、5-50mgd,可递增至75-10OnIg/d。可用于轻中度肾功能异常、肾移植者,eGFR为20-60m1min时推荐剂量W50mgd0急性尿酸性肾病、eGFR透析、尿酸性肾石症者禁用。若合并尿酸性肾结石、尿PH值V5,建议碱化尿液，监测尿PH值。可引起肝损害，有爆发性肝坏死情况，严重肝损伤者禁用。新型降尿酸药物聚乙二醇重组尿酸酶制剂peg1oticase重组黄曲霉菌尿酸氧化酶rasburicase可降尿酸，对难治性痛风、其他药物疗效不佳或有禁忌证、血液系统恶性肿瘤或放化疗引起的急性血尿酸显著升高者可考虑使用，不建议为一线用药。RDEA594（Iesinurad）通过抑制肾小管尿酸转运蛋白T、

5、有机酸转运子而降低血尿酸，可用于单用足量黄喋吟氧化酶抑制剂仍不达标的痛风者，可与其联用。痛风急性期治疗药物急性期需快速控制关节炎症与疼痛，最好在发作24h内开始用药。控制急性炎症的一线治疗药物主要是有秋水仙碱、非留体类抗炎药物（NSAIDs）,有禁忌或效果不佳时可考虑短期使用糖皮质激素。若单药效果不佳可联合用药治疗，。对秋水仙碱、NSAIDs糖皮质激素不耐受或有禁忌时，可选用白细胞介素（I1）T受体拮抗剂为二线痛风急性发作期的二线治疗用药。秋水仙碱可抗炎、缓解疼痛、抑制白细胞趋化，建议低剂量，需在痛风急性发作12h内用药，超过36h效果明显下降，为急性发作的一线用药。eGFR30-60m1mi

6、n时推荐最大剂量为0.5mgd,eGFR15-30m1min时推荐最大剂量为0.5mgq2do可见胃肠道反应、肝肾损害、骨髓抑制。eGFR15m1min,透析及强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂如克拉霉素、环抱素A使用者禁用。NSAIDs可抗炎、镇痛、消肿、抗风湿，抑制尿酸盐结晶的吞噬。主要包括非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂，如布洛芬（常用推荐剂量为200mg,3次d）、洛索洛芬（常用推荐剂量为60mg,3次d）、双氯芬酸（常用推荐剂量为50mg,3次d）、蔡普生（常用推荐剂量为250mg,3次d）、口引躲美辛（常用推荐剂量为200mg,3次d）、美洛昔康（常用推荐剂量为7.

7、5mg,2次d）、塞来昔布（常用推荐剂量为200mg,2次/d）、口比罗昔康（常用推荐剂量为IOmg,2次d）、艾瑞昔布（常用推荐剂量为IOOnIg,2次d）、依托考昔。痛风急性发作尽早足量使用NSAIDs的速效剂型如双氯芬酸，不宜用于eGFR30m1min未行透析者。可见消化道溃疡、出血、穿孔，肾损害及心血管等胃肠道反应,禁用于活动性消化性溃疡/出血、穿孔、重度心衰、冠状动脉旁路移植术围手术期者等。肾功能异常者需充分水化，定期监测肾功能。糖皮质激素可抗炎、镇痛，主要用于秋水仙碱与NSA1DS治疗无效或有禁忌、急性痛风发作伴全身症状、急性痛风发作伴肾功能不全者。口服糖皮质激素治疗效果差、痛风急

8、性发作累及大关节，可关节腔内、肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松、曲安奈德。一般推荐泼尼松剂量为0.5mgkg-1d-1连用5-10d后停药，或用药2-5d后逐渐减量，总疗程为7T0d,不宜长期使用。口服糖皮质激素可见胃肠道出血、消化性溃疡、水电解质紊乱、感染、高血压、高血脂、高血糖、骨质疏松、类柯兴综合征症状、类固醇肌病等。关节腔内、肌肉注射糖皮质激素避免短期内反复注射。禁用于血栓症、活动性胃十二指肠溃疡、曾患或现患严重精神疾病、心肌梗死、新近行胃肠吻合手术、局部或全身细菌真菌等各种感染者等。痛风急性发作预防治疗药物降尿酸药物用药期间易反复出现急性发作，可选用药物进行预防治疗。小剂量秋水仙碱

9、、NSAn）S是降尿酸治疗（最长可用3-6个月）初期预防痛风急性反复发作的一线用药。采用小剂量起始、缓慢滴定的药物降尿酸方案，明显减少痛风发作，可代替药物预防治疗。始降尿酸药物治疗3-6个月，可小剂量秋水仙碱口服O.5mg,1-2次d秋水仙碱有禁忌或无效可考虑低剂量NSAIDS为预防性用药。秋水仙碱、NSAIDS疗效不佳或有禁忌可选用糖皮质激素泼尼松小剂量5-10mgd预防痛风急性发作。痛风并发症和伴发疾病治疗药物痛风伴发糖尿病、高血压、心血管疾病者预后欠佳。秋水仙碱可进一步改善冠心病者的预后，别喋醇、非布司他可协同降压，别喋醇可降低非糖尿病的空腹血糖。降糖药物SG1T-2抑制、噫唾烷二酮类(TZDs)如毗格列酮可降低血尿酸水平。痛风合并高血压优先考虑选用可促尿酸排泄的降压药物如氯沙坦、氨氯地平，氨氯地平可用于痛风合并缺血性卒中的高血压者。降脂药物阿托伐他汀优选于合并痛风的冠心病二级预防，或优选于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并痛风，非诺贝特优选于高甘油三酯血症合并痛风。慢性尿酸盐肾病疗效不佳者可根据尿酸水平选药。肾功能损害(2G2期)、尿酸性肾石症者，血尿酸480Un1O1/1可降尿酸药物治疗，避免使用可致肾损害药物。