诊疗规范指南呼吸儿科修订印刷版三甲资料大叶性肺炎诊疗规范支原体肺炎诊疗规范.docx

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1、诊疗规范指南呼吸儿科修订印刷版三甲资料目录大叶性肺炎诊疗规范支原体肺炎诊疗规范类别呼吸儿科一诊疗规范编号EYK-3-01名称大叶性肺炎诊疗规范生效日期今年-02-25制定单位呼吸儿科修订日期今年-12-20版本第4版一、疾病概述大叶性肺炎主要病理变化为肺泡内纤维蛋白性炎，渗出物集中于肺泡腔内，肺组织结构少有破坏。病变多见于左肺或右肺下叶。大叶性肺炎既往多由肺炎链球菌引起，现多见于支原体感染，病菌寄生于正常人的鼻咽部。当过度疲劳、受寒、胸廓外伤、麻醉等诱因存在时，呼吸道防御功能骤然减弱，寄生的细菌易侵入肺泡引起发病。二、诊断要点1.临床特点1)症状(1)多见于学龄期儿童，婴幼儿少见。可继发于上感

2、或支气管炎后，也可以骤然起病。(2)起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见，也可低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续2周甚至更长C多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难C年长儿肺部湿啰音出现相对较晚，可有肺部实变体征。全身及伴随症状合并胸腔积液和肺不张多见，也可发生纵隔积气和气胸/坏死性肺炎等。其他系统表现可见皮疹、心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎。自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板减少性紫瘢及

3、单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。神经系统可有吉兰-巴雷综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。2)体征可有呼吸浅促、三凹征，炎症肺叶可有呼吸音减低，叩诊呈实音，可以没有啰音或者有固定中小湿啰音及干啰音。2、影像学检查胸片或CT可见呈片状、大片状密度整个肺叶的密度增高影。三、检验及检查1 .一般检查：血常规、CRP.SAA、降钙素原、血沉、血氧饱和度检测、肝功能、

4、肾功能、电解质等2 .病原学检查：呼吸道病原体IgM抗体，细菌性感染病情严重，或有并发症的患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，有痰者做痰培养，考虑支原体感染行支原体抗体及IgM检查，有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色及细菌培养，重症肺炎治疗效果不佳可行支气管镜下灌洗液培养。治疗72小时无效者重复病原学检查。3 .放射检查：一般常规需胸部正位片、侧位片，胸部CT不作为常规，若病情持续加重可考虑复查或晚上胸部CT检查。7-10天后可根据病情复查。四、治疗要点1 .抗病原微生物治疗：存在大叶肺实变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿、起病1一3天内炎性指标明显升高者：推荐使用三代头抱类药物

5、或阿莫西林克拉维酸钾。若当地流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头抱曲松或头抱嘎后耐药菌株或疗效不佳时或可疑SA肺炎尤其是MRSA,推荐使用糖肽类抗生素或利奈嗖胺。若考虑革兰阴性、产ESB1S细菌感染可能时，推荐使用头抱菌素/加酶抑制剂、第4代头抱菌素等，也可应用亚胺培南、美罗培南等。考虑支原体感染可首阿奇霉素：1Omg/（kgd）,qd,轻症3天为1个疗程，重症可连用57天，23天后可重复第2个疗程；但婴儿使用阿奇霉素，尤其是静脉制剂要慎重。红霉素：2030mg（kgd）,疗程1014天，严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收、抗体阴性或MP-D

6、NA转阴作为停药指征。2 .对症治疗：根据需要进行退热、祛痰、平喘等对症治疗。3 .一般治疗：雾化吸入、氧疗（对于低氧血症者应进行）、液体疗法、超短波理疗、机械排痰等。4 .激素应用：喘憋明显伴呼吸道分泌物明显增多，中毒症状明显的，有呼吸窘迫综合征者，胸腔短期有大量渗出者，肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者可短期应用。5 .支气管镜下介入治疗：有大叶实变的，或听诊有呼吸音明显减低者考虑有气管、支气管栓塞，建议应用。6.丙种球蛋白：考虑存在免疫缺陷的，或有其他系统并发症，病情持续加重导致重症感染者可考虑应用。五、出院标准：体温正常，症状明显减轻，肺部啰音近吸收，复查影像学病变吸收一半以上可出院。本

7、规范制定的参考文献：1、儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）2、支原体诊治专家共识（2015年版）类别呼吸儿科一诊疗规范编号EYK-3-02名称支原体肺炎诊疗规范生效日期今年-02-25制定单位呼吸儿科修订日期今年-12-20版本第4版一、疾病概述/定义：支原体肺炎(MPP)是肺炎支原体引起的急性肺部感染。占住院儿童CAP的10-40%1肺炎支原体(MP)是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁。二、诊断标准：1、临床特点1)症状：(1)呼吸系统表现：以发热和咳嗽为主要特点。中高度发热多见，也可低热或无热。部分患儿发热时可有畏寒、头痛、胸痛、胸闷等。咳嗽重，病初多为阵发性干咳，少数有粘

8、痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿出现百日咳样痉咳，病程可达2周甚至更长。(2)其它系统表现：皮肤黏膜损伤最常见，表现多样，麻疹样或猩红热样皮疹，重者表现为Stevens-Johnson综合征。胃肠道系统可见吐泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血，神经系统方面多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎、血管栓塞2)体征：肺部体征多不明显，甚至全无，年长儿肺部湿罗音出现较晚，可有肺部实变体征。婴幼儿症状相对较重，可出现喘息及呼吸困难。重者病例可合并胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、气胸、纵膈气肿、呼吸窘迫三、实验室及影像学检查：1 .病原学检查：1) MP

9、-IgM阳性：诊断近期感染或急性感染，恢复期和急性期滴度IgM或IgG呈4倍以上升高或减低，同样可确诊2)血常规：白细胞计数多正常，重者可增高或降低3)CRP:急性时相炎症指标，重症MPP可明显升高4)血清学：重症MPP或RMPP患儿乳酸脱氢酶(1DH)明显升高，可作为全身糖皮质激素参考指标；5) D二聚体有助于判断是否高凝状态6) PCT不能区分MP和非MP2X线：多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增浓，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。往往一处消散而他处有新的浸润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸

10、润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。胸部CT：结节状或小斑片状影，磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎。四、治疗要点：(1)治疗原则：一般治疗和对症治疗同儿童CAP轻症MPP：大环内酯类药物治疗重症MPP、RMPP：可能需要加糖皮质激素或支气管镜治疗耐药MPP：其他抗菌药物(2)抗支原体治疗D大环内酯类药物：阿奇霉素IOmgkgd轻症3d为1疗程，重症连用5-7d,3天后可重第2疗程，总疗程23周;红霉素IO-15mg(kg.次)q12h,疗程Io-14天2)非大环内酯类药物：四环

11、素：多西环素、米诺环素、替加环素适用于8岁以上患儿(3)混合感染治疗：若有合并其它微生物感染证据，可联合其它抗菌药物(4)糖皮质激素:普通病例无需常规应用，起病急、发作迅速且病情严重的MPP,尤其RMPP考虑全身应用糖皮质激素，泼尼松/甲泼尼龙12mg(Kgd),疗程35天。对MPP急性期咳嗽喘息明显，影像学显示有明显炎症反应及肺不张，可应用吸入性糖皮质激素，疗程1-3周(5)丙种球蛋白：不常规应用，1g(Kgd),连用1-2天(6)支气管镜治疗：呼吸道分泌物黏稠阻塞支气管，常合并肺不张，可及时进行支气管镜灌洗。五、主要并发症：目前认为并发症的发生与免疫机制有关，因此，除积极治疗肺炎、控制MP

12、感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症采用不同的对症处理方法。六、病情监测重点：生命体征、有无低氧血症、有无并发症七、路径医嘱：长期医嘱1 .护理常规2 .I级护理3 .病重4 .饮食5,中西医治疗(机械排痰、中药穴位贴敷)6 .雾化：布地奈德+特布他林/沙丁胺醇7 .口服：祛痰药8 .静滴：阿奇霉素10mgkg.d,qd；红霉素IO-15mgkg.次q12h临时医嘱1 .脉氧2 .血常规+CRP3 .尿常规、大便常规4胸片/肺部CT5 .心电图6 .肝功、生化、心肌酶谱、降钙素、肺炎支原体抗体IgM、IgG、D二聚体7 .痰培养血培养8 .支气管镜检查及介入治疗9 规范制定的参考文献：1、褚福堂实用儿科学2、儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)