重型和特重型颅脑损伤患者术后继发性脑积水的危险因素分析.docx

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1、重型和特重型愤脑损伤患者术后继发性脑积水的危险因素分析摘要颅脑损伤手术治疗后的许多患者都会出现继发性脑积水，非常不利于康复。针对重型和特重型颅脑损伤患者术后继发性脑积水的危险因素开展分析，具有非常重要的现实意义。关键词：颅脑损伤；继发性脑积水；危险因素目录1 .重型颅脑损伤后发生脑积水重型颅脑损伤是当前基层神经外科的主要病种，致残率跟致死率高，其中外伤后脑积水又是重型颅脑损伤后最难处理的并发症之一。重型颅脑损伤后病人出现脑积水，时间上分急性脑积水和慢性慢性两种，急性脑积水进展快，如不能早期发现，会导致不良后果；慢性脑积水的特点是不容易被发现,再加上处理困难，并发症多，严重的影响病人的预后。由于

2、各地区间的对外伤后脑积水的诊断标准的不同，医院级别不同收治的病人也存在区别，所以造成了文献报道所出现的巨大差异。发病率在0.75%.29%之间，Stive等人报道大骨瓣减压术后病人出现脑积水的脑积水的发生率为10%40%,但是1932年首次报道重度烦脑损伤后脑积水的发生的是Dandy,国内也有众多学者对颅脑损伤后脑积水的发生率有过报道，如丁健等人报道的重型脑损伤并发脑积水的发生率为19.3%,创伤性脑积水是重型颅脑损伤所出现的严重的并发症，严重影响病人的预后，通过重型颅脑损伤后脑积水发生的相关因素进行分析和探讨，可以降低脑积水发生率，并积极进行干预,以改善患者预后。1.1. 脑积水的发生机理1

3、.1.1. 梗阻在患者受到重型的颅脑损伤后，可能会造成脑室内出血，堵塞脑室系统内较为狭窄的室间孔、三脑室及第四脑室，这种机械性脑堵塞会造成急性的脑积水，另一种就是脑室附近存在血肿，压迫脑室失去原来的形态，出现移位而导致梗阻性脑积水发生。TBI后一侧半大脑半球大面积脑梗死以及脑水肿，也可以引起脑室系统的变形而导致脑脊液通路梗阻。1.1. 2.脑组织移位和脑脊液动力学改变学说重型颅脑损伤存在手术指征而行大骨瓣减压术的患者一部分人会发生双侧大脑半球间积液，有学者认为这可能与外伤性脑积水发生有关。在大骨瓣减压术后，脑组织失去骨性支撑出现移位这会使患者原有的脑脊液循环发生动力学改变,导致硬膜下积液产生，

4、硬膜下积液消退后，会发生脑积水。1.1.3. 脑脊液的吸收障碍大多数人认为脑积水的一个重要的原因就是脑脊液的重吸收障碍，也就是脑外伤后蛛网膜下腔出血会造成蛛网膜下腔出现无菌性炎症，从而出现黏连、蛛网膜颗粒会出现纤维化改变，从而使蛛网膜颗粒吸收能力下降，脑外伤病人接受治疗过程中手术所致的组织黏连以及碎片会加重蛛网膜颗粒的堵塞程度，多次手术的患者由于出血多，术后出现蛛网膜颗粒出现梗阻的可能更大，一般来说颅内感染的病人由于炎症导致的渗出会使蛛网膜下腔的黏连加重。1.1. 4. 蛛网膜撕裂导致活瓣的形成在重型颅脑损伤后病人可能会出现蛛网膜裂伤形成活瓣，再加上颅脑损伤后常常脱水、利尿治疗，这就导致出现了

5、临床上常见的过度的脱水，这是导致硬脑膜下积液形成的常见原因之一。1.2. 外伤性脑积水的诊断1.3. 1. 临床表现慢性脑积水多见于伤后3周以后，有推迟至12个月再出现者，腰椎穿刺测得的颅内压往往在正常范围之内或低于正常范围。临床表现多种多样但可分为两类：第一类是伤后持续昏迷，开颅血肿清除加去骨瓣减压术后无好转；第二类伤后有一过性的症状好转如昏迷程度减轻，病情进一步好转后许多病人康复致神志清楚但是在一段时间的平台期后，病人意识状态会出现倒退，或是以精神症状为主，或出现尿失禁、智力异常、以及走路不稳等典型症状，拟似正常颅压脑积水(normal pressurehydrocephalus, NPH

6、)0在临床，对工作中对于重型颅脑创伤患者来说临床表现以第一种情况常见，病人存在严重的颅脑损伤致意识状态差而掩盖了脑积水出现所应该出现临床表现。另外，需要重视的是重型颅脑损伤的病人在大骨瓣减压术后脑水肿时期过后,骨窗膨出依然明显，即使病人的意识状态未发生改变也应高度怀疑外伤性脑积水。此时应及时给予复查颅脑CT检查，观察脑室扩张程度，因为此时，腰椎穿刺不能反映颅内压真正的水平，原因是病人存在巨大的颅骨缺损。重型颅脑创伤患者查体中往往一般来说只有原发性损伤所致的症状和体征。几乎所有的患者都存在行走困难，肢体运动缓慢，此时肌张力正常或者是增高的，需要前别的是但并不是行走困难都都是由脑积水引起，原发性颅

7、脑损伤也可以引起,Babinski征阳性，腱反射也可增强。强握反射通常来说只有在晚期出现。对于康复到可以行走的病人来说，脑积水出现的表现步态障碍是最有特征性的表现往往也是首发症状，步态障碍的程度可从刚刚开始的平衡障碍，到最后的不能独立行走。1. 2. 2. 辅助检查绝大多数的脑积水不会表现出典型的临床表现，所以辅助检查就尤为重要，常规是颅脑CT及磁共振平扫检查，影像学表现跟一般的脑积水无差异，主要表现为脑室系统部分或者全部扩大，需要强调的是这类病人并不存在脑皮质的萎缩性改变，但可伴有室旁水肿。磁共振平扫在诊断脑积水上优势明显，平扫就可以清楚的显示三脑室、四脑室的结构，同时能清楚的显示脑积水重点

8、的观察结构中脑导水管以及正中孔是否存在扩张以及其扩张的程度以及图像可能出现的流空现象，平扫冠状位像可显示室间孔结构。需要特别注意的是，脑外伤术后病人出现不同程度的脑萎缩是比较常见的现象，所以脑积水与脑萎缩的鉴别就成为一个常见的、困扰大家的问题。外伤后脑积水病人出现的临床症状和病人原发性损伤所致的意识状态差难以区别，但是在颅脑CT、磁共振平扫上有明显区别：第4页共15页由于压力高，及脑脊液渗出侧脑室前角往往存在明显的室旁水肿，在磁共振检查上尤为明显。外伤性脑积水的病人主要表现为脑室系统的扩大，有少许的患者可能存在较小幅度的脑池扩大及脑沟的扩大，其中侧脑室的前脚、后脚最为明显，表现为较正常人圆顿，

9、这就致使两侧脑室的前脚之间的夹角变小，甚至有些病人的夹角会小于120度，Evans指数是指脑室额角最大径与同一层面颅骨内板最大径的比值，其大于0.3是诊断脑积水的重要参考指标。这就更加提供了脑积水跟脑萎缩之间区别的依据，脑萎缩主要是脑实质的萎缩，脑室系统增大不明显但是脑池及脑沟的变化明显，侧脑室前脚的夹角一般来说大于140度。大骨瓣减压病人在水肿期过后出现脑组织从骨窗膨出，质地比较韧，而脑萎缩会出现骨窗下陷。还有一种即是检查同时也有治疗作用的是腰椎穿刺：正常人的脑积水压力在平卧是小于180mmH2O,通过腰穿，可以了解病人的颅内压水平,脑积水的患者可以多次测压，以确定是高压性、中压性还是低压性

10、脑积水。众所周知，脑室腹腔分流术的禁忌症主要是存在颅内感染，腰椎穿刺可以留存脑脊液送实验室检查，行脑脊液常规、生化检查，了解脑积液是否正常，以确定病人是否存在手术绝对禁忌症。术前行腰穿或者是腰大池引流术，可以观察病人在放出脑脊液减压后意识状态存不存在好转，这样可以评测对于患者手术治疗的价值，同时可以帮助鉴别单纯脑积水跟单纯性的脑室扩大。1. 3.重型颅脑损伤患者出现外伤性脑积水的相关因素大骨瓣减压术手术本身就是病人出现外伤性脑积水的高危因素。去骨瓣减压术后，患者存在大面积的颅骨缺损致使脑脊液搏动等参数发生改变。Waziri等人的研究表明，去骨瓣减压术后，患者的正常颉内压波形变成扁平化，即患者行

11、开颅手术后失去了颅骨，而影响了脑脊液搏动正常性。大骨瓣减压术致使颅内的压力梯度改变，蛛网膜颗粒是压力感应原理工作的，所以脑脊液回流受阻，致使脑脊液滞留，从而使脑室系统扩大。大骨瓣减压术后患者脑组织失去颅骨的骨性支撑,致使上矢状窦裸露在大气压下，压力的升高使蛛网膜颗粒吸收脑脊液受阻，回流同时也受阻。大骨瓣减压术后病人患者脑内的各种炎症因子及手术碎屑刺激软脑细胞产生吞噬细胞清除异物而合成胶原蛋白，胶原蛋白留存在蛛网膜下腔形成纤维，纤维化致使的蛛网膜下腔变更加狭窄，与此同时蛛网膜颗粒的吸收阻力是增大的。第4页共15页综上所述，大骨瓣减压术后病人的外伤性脑积水发生率是增大的。因此，临床上认为去骨瓣减压

12、术是脑积水发生的危险因素之一，有学者认为虽然大骨瓣减压术可以迅速的降低颅内压挽救病人生命，但是与未手术组对比其出现的并发症特别是脑积水与病人得到的益处相比，弊大于利。也有学者认为病人出现脑积水是否主要是与病人的原发性损伤相关，与大骨瓣减压术并无关联。因此，去骨瓣减压术是否与脑积水发生有关尚无定论，需要进一步的研究才能得出正确的结论。1.3.1.1. 创伤性蛛网膜下腔出血及脑室内出血大量研究表明，蛛网膜下腔出血后出现急性脑积水发生率为10%-20%,这个比例很高，但是蛛网膜下腔出血后慢性脑室扩大的发生率比急性脑积水发生率还要高，最高达到23%,通过对比蛛网膜下腔出血患者与非蛛网膜下腔出血患者的蛛

13、网膜绒毛标本进行尸体解剖可以发现，前者的蛛网膜帽状细胞分裂旺盛，细胞层数增加明显，因此推测由于蛛网膜的细胞增殖、层数的堆积导致蛛网膜续毛组织结构的改变和蛛网膜层增厚，使脑脊液通过蛛网膜绒毛的阻力增大而使其回流至静脉窦阻力增大，所以脑积水发生率增高。特别是中脑周围池、基地池内的蛛网膜下腔出血集聚引起急性脑积水的几率更大，再者病人出现蛛网膜下腔出血后病人脑脊液搏动明显紊乱，还有些学者通过磁共振相位对比法成像可以发现中脑导水管处的脑脊液流量降低可预测脑积水发生率，理论上来说流量越低发生脑积水的几率越高。再者蛛网膜下腔出血的厚度和分级与脑积水的发生也有关，血肿越厚，分级越高，脑积水的发生率越高。1.3

14、.1.2. 腰大池引流液术由于大骨瓣减压术后出现的脑积水基本都是等压性脑积水，脑积水的发生机制是大量的蛛网膜下腔出血或者是脑室内出血堵塞脑脊液循环通路是脑脊液大量集聚在脑室系统，再加上手术本身产生的碎屑、出血进入蛛网膜下腔，红细胞分解后产物强烈的刺激血管出现血管痉挛，同时到达蛛网膜颗粒时导致其大量堵塞，脑脊液回流受阻，脑积水形成，早期行腰大池引流术一方面可以直接放出带有红细胞、手术碎屑以及红细胞分解后的产物，避免蛛网膜颗粒的堵塞，另一个重要的方面是他可以直接的降低乃是系统的静水压力，使脑脊液循环变慢，就减少了蛛网膜颗粒被堵塞的机会，周所周知，红细胞对脑组织的刺激远远不如其分解产物的刺激，其分解

15、产物可强烈的刺激脑膜，一方面可以使病人产生剧烈的头痛，另一方面可发生无菌性炎症，从而使蛛网膜和软脑膜黏连，腰大池引流可直接减少脑脊液内的红细胞数量及炎症物质的量从而降低外伤性脑积水的发生率。本研究结果也说明了颅脑创伤术后早期行腰大池引流能显著降低脑积水的发生。再者术后早期给予腰大池置管持续引流术可以控制引流的速度，现对于腰穿来说有发脑疝可能性小。虽然腰大池引流术存在创伤、感染等风险，但是相比较起病人后期出现外伤脑积水来说是利大于弊的，综上所述，术后早期在保证安全的情况下，给予腰大池引流术，放血性脑脊液对降低病人远期出现外伤性脑积水发生率有着肯定的作用。所以腰大池引流术在脑外伤治疗中应给予足够的重视，为了病人远期效果，在病人充分知情同意的情况下大力推广。1.3.1.3. 年龄对于年龄与脑积水的关系，研究并不多随着年龄的增大病人出现脑积水的发生率是增高的，原因可能跟年龄增加病人机体的脑细胞数量减少，从形态学上来说病人的脑组织萎缩，随之而来的就是脑组织的顺利性下降，所以病人对创伤的承受能力下降，脑脊液吸收的障碍在老年人会表现的更加明显，年龄的增加导