【ESC2023】DM患者CVD管理指南（第四部分）.docx

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1、ESC2023DM患者CVD管理指南（第四部分）5.6.3. 有ASCVD和/或血运重建且需要长期OAC的患者对于需要长期口服抗凝剂（OAC;例如有AF的患者）因ACS或CCS接受了PCI的患者，使用氯哦格雷的DAPT与全剂量OAC联合（三联抗栓治疗TAT）o联合抗栓药物虽然有效，但会增加大出血风险。337、338在AF和ACS或PCI后的患者中，RCT已将TAT与双联抗栓治疗（DAT）进行了比较，其中一种OAC主要与氯叱格雷联合使用（网上补充资料，表S14）。这些RCT有一些共同特征：安全性的主要结局包括中度至重度出血（通常是BARC定义的）（网上补充资料，图S7）;将有效性（包括CV死亡、

2、M1卒中以及血运重建和/或支架内血栓形成）作为次要终点，通常进行非劣效性比较；随访时间相对较短（6-14个月）；DM患者的样本量有限（各项RCT为28-37%;网上补充资料,S14）0339-342因此这些RCT评估DM患者DAT的有效性和TAT大出血的安全性统计效力不足。此外，两项荟萃分析表明,DAT的MI和支架内血栓形成率显著高于TAT（网上补充资料，表S14）。343z344关于有效性缺乏高质量的证据、荟萃分析表明存在一定危害，以及DM患者潜在的CV高风险和支架内血栓高风险表明对每个DM患者都应谨慎、系统地评估TAT疗程的血栓和出血风险。推荐表14.对需要长期OAC的DM合并ACS或CC

3、S和/或PCI后的患者抗栓治疗的推荐推荐推荐类别证据水平对广正在使用抗血小板治疗、符合抗凝条件且无禁忌症的AF患者,推荐优先于VKA使用NoAC。1A对于拟行冠脉支架植入并有抗凝指征的ACS或CCS和DM患者，推荐使用小剂量ASA、氯毗格雷和OAC的三联治疗至少1周,然后使用OAC和单一口服抗血小板药物进行双重抗栓治疗。1A对接受冠脉支架植入并有抗凝指征的ACS或CCS和DM患者，如果个体患者的血栓风险大于出血风险，则应考虑延长小剂量ASA、氯毗格宙和OAC的三联治疗长达1个月。aC对接受/冠脉支架植入并有抗凝指征的ACS或CCS和DM患者，如果个体患者的血栓风险大于出血风险，则可考虑延长小剂

4、量ASA、氟毗格需和OAC的三联治疗长达3个月。bCACS二急性冠状动脉综合征；AF二心房颤动；CCS=慢性冠状动脉综合征；NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；OAC=口服抗凝剂；PQ=经皮冠状动脉介入治疗；VKA=维生素K拮抗剂。c.NOAC的禁忌症是人工机械心脏瓣膜、二尖瓣狭窄和肌酊清除率低于特定NOAC的批准阈值。5.6.4. 预防消化道出血大型观察性研究或头对头的RCT显示，使用小剂量ASA或P2Y12抑制剂(氯叱格雷或替格瑞洛)进行单药抗血小板治疗(SAPT)时，胃肠道和非胃肠道大出血的发生率相似。337,338,346-350因此，胃肠道粘膜出血似乎是由于先前存在的粘膜病变，与继

5、发于血小板抑制的原发性止血缺陷有关，而不是与特定的抗血小板药物有关。一项荟萃分析表明，胃保护药物可显著降低服用单一或联合抗血栓药物的患者胃肠道出血的风险。351在COMPASS试验中，在预先设定的6732例DM患者亚组中也观察到了这一获益，这与用质子泵抑制剂和OAC(VKA或NoAC)进行的大规模人群研究一致。352关于CV安全性，泮托拉嘤和安慰剂之间在MI、卒中、CV死亡、CAD和急性肢体缺血的复合终点相似，新发DM的发生率也相似。337,351-355推荐表15.服用抗栓药物的DM患者胃保护的推荐推荐推荐类别证据水平节联合使用抗栓药物时，推荐使用质子泵抑制剂来预防胃肠道出血。IA当使用单一

6、的抗耻小板或抗凝药物时.考虑到个别患者的出血风险.应考虑使用质子泵抑制剂,以预防胃肠道出血。aA使用氯毗格雷时,不推荐使用奥美拉陛和埃索美拉建进行胃保护。I11B5.7.DM危险因素管理的多因素方法优化危险因素和生活方式管理以及合并症的早期识别和治疗是T2DM治疗的基石。357-359瑞典国家DM注册研究显示，目标范围内的每项危险因素（HbAIc、1D1-C白蛋白尿、吸烟和收缩压）对临床结局都有明显改善。360对于患有晚期疾病（例如T2DM和已确定的微量白蛋白尿）的患者，采用强化、目标驱动、多因素治疗（Steno-2研究；目标:HbA1c6.5%,TC4.5mmo1/1175mgd1z和血压1

7、30/80mmHg）在7.8年随访后，微血管和大血管事件降低了50%o361长期随访（距基线21年）显示，终末期肾病（ESRD）和死亡率显著降低（HR0.53;95%CI10.35-0.80）zHF住院风险降低了70%。362总体而言,这使预期寿命延长了7.9年。363在初级保健和疾病轨迹早期针对T2DM强化、多因素治疗的临床干预试验中，并未观察到这些积极效果。ADDITION（初级保健筛查检出DM患者强化治疗的盎格鲁-丹麦-荷兰研究）试验表明，5年后或10年后，微血管或大血管事件并未显著降低（分别降低了17%和13%）,而干预仅略微改善了HbA1co364,365据此,J-D0IT3（日本针

8、对CVD3项主要危险因素的DM最佳综合治疗研究试验在45-69岁的T2DM患者中进行，结果显示，强化治疗与常规治疗比较，主要复合终点（非致命性M1卒中、血运重建或全因死亡）呈非显著下降趋势（HR0.81;95%C10.63-1.04;P=0.094）366事后分析表明，仅脑血管事件有所降低（HR0.42;95%CIz0.24-0.74;P=0.002）,而全因死亡和冠脉事件则没有差异。此外，1ookAHEAD试验对肥胖和T2DM患者引入了生活方式干预，并进行了10年的随访，结果并未显示复合CV终点有所下降。56最佳治疗T2DM和CVD患者的关键问题是CVD患者中T2DM检出率低、给DM专家的转

9、诊率低以及该患者群体难以长期坚持药物治疗或生活方式干预。Euroaspirev调查报告称，许多（29.7%）CVD患者已知患有DM,而未知T2DM的患者中41.1%有血糖异常。367在已知有DM的患者中，31%的人被建议去DM诊所就诊，但实际上只有24%的人去了。只有58%的血糖异常患者服用了所有心脏保护药物，并且SG1T21或G1P-IRA的使用受到限制（分别为3%和1%）。367新发现的T2DM患者中只有61%达到了140/9OmmHg的血压目标而先前已知的T2DM患者中这一比例为54%。34仅分别有18%和28%的患者达到1.8mmo11的1D1-C目标。这可以解释为所有心脏保护药物（抗

10、血小板治疗、受体阻滞剂、RAS抑制剂和他汀）联合处方率较低，在新发现的T2DM患者中，只有55%,而在先前已知的T2DM患者中，这一比例为60%o34多效药片的概念，例如含有ASA、雷米普利和阿托伐他汀，甚至可以改善CV二级预防中的临床事件。368此外，对生活方式干预的坚持随着时间的推移而逐渐消失，一年后体重持续增加。56为了克服依从性失败的问题，2023年ESccVD预防临床实践指南概述了一种逐步治疗风险因素和强化治疗的方法，以帮助医生和患者追求危险因素目标，同时考虑患者状况和偏好，确保目标成为医疗专业人员和患者共同决策过程的一部分。48这种阶梯式方法首先评估所有DM患者的CVD风险,包括血

11、糖状态和生活方式风险因素概况（图13）。CVD风险分层应根据合并症（例如CADsHF、AF或PAD）以及年龄、虚弱程度和性别进行个体化调整。这包括与患者讨论个人偏好，特别是关于生活方式策略和潜在的治疗获益。特别是在T2DM领域，研究显示出阶梯式强化治疗的获益，而且，采用这种方法似乎可以达到类似的治疗目标,副作用更少，患者满意度显著更高。369,370支持证据来自意大利DM和运动研究2,该研究表明，与标准护理相比，行为干预策略导致T2DM患者体力活动持续增加，久坐时间降低。371为了实现目标的高度依从性和优化，临床医生与患者的沟通至关重要，应包括解释背景和目标的个性化方法，以增进理解并鼓励生活方

12、式的改变和药物治疗的依从性。除了包括症状在内的疾病实体外，患者采取健康生活方式的能力还取决于个人认知和情感因素、教育水平、社会经济因素和心理健康。对疾病的易感知性和预期后果的严重性也是患者动机的重要组成部分。372可以通过动机性访谈来激励患sc图13.DM患者生活方式风险因素组成的评估和逐步改变生活方式的推荐。AF二心房颤动；CAD二冠心病;CV二心血管；HFPEF=射血分数保留的心力衰竭；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；PAD=外周动脉疾病。ao营养包括营养成分的质量和数量以及饮酒量。者,包括开放式问题、肯定、反思性倾听和总结(OARS)以及具体、可衡量、可实现、现实、及时(SMART)

13、原则。372-374推荐结合不同护理人员的知识和技能的多学科行为方法。104在饮食推荐中加入运动干预结合心理支持比单独饮食教育更有效。375评估抑郁症和抑郁症状对于CVD和T2DM患者非常重要，因为充分的治疗可以提高依从性。376,377手机应用程序可以提高药物治疗和行为改变的依从性，但需要更多证据，特别是对于CVD和T2DM患者。378在教育方式上，个别教育比面对面或网络、手机教育更有效。375定制的自动短信(SMS)支持计划是否可以改善DM控制不佳的成人的血糖控制尚不清楚。379推荐表16.对有或没有CVD的T2DM患者采用多因素治疗的推荐6.CAD和DM的治疗61CCS和DM611.临床

14、表现DM是缺血性心脏病QHD)一项公认的危险因素,并且CAD占T2DM患者死亡的40-80%o148z359z381在CCS患者中J2DM还与复合终点(CV死亡、M1或卒中)的风险增加相关，调整后的HR为1.28o39研究表明，DM患者的CAD临床症状通常不太严重且表现不典型。在BARI2D(T2DM中的CABG血运重建调查)试验中，血管造影确诊的CAD患者平均DM病程为10.4年，分别在19%、21%和42%的患者中观察到典型心绞痛、心绞痛等同症或两者并存，而18%的患者仍然无症状。382,383在510例既往无CVD的无症状的DM患者中，CT显示46%的患者有钙化，这表明存在冠脉粥样硬化。

15、384对无症状DM死者的尸检研究中，CAD的患病率甚至更高。3856.1.2. 筛查和诊断有关CHD评估中每个程序的敏感性、特异性和验前概率的详细信息，我们参考了2019年ESCCCS指南。299DM患者中无症状CAD的筛查仍存在争议。各种RCT评估了CAD常规筛查对无CAD病史的无症状DM患者的影响，结果显示，与标准推荐相比，接受常规筛查的患者随访时的CV结局没有差异。386-388-项包括了3299例无症状DM患者的5项RCT的荟萃分析数据显示，非侵入性CAD筛查显著降低了27%的任何心脏事件发生率(RR0.73;95%CI,0.55-0.97;P=0.028),这是由非致命性MI(RR0

16、.65;P=0.062)和HF住院(RR0.61;P=0.1)非显著降低所推动的。尽管如此，鉴于该分析的局限性(例如筛查方式不同、患者群体的异质性)，不推荐对无症状患者进行非侵入性常规筛查CADo389此外，在最近发表的一项涉及65-74岁男性的RCT中，在中位随访5.6年之后z常规CVD筛查并没有显著降低全因死亡率，在预先设定的DM亚组中也是如此。2966.1.3. 管理DM和CAD患者的综合管理应从健康的生活方式开始，降低或消除可改变的风险因素，如肥胖、高血压或血脂异常。药物治疗的目标应该是大幅降低严重的CV事件。血糖、血压和1D1-C水平目标值和药物治疗在相应章节（第5.2、5.4和5.5节）中讨论。6.1.3.1. 药物治疗6.1.3.1.1