外科学学习资料：腹部损伤教案.docx

《外科学学习资料：腹部损伤教案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学学习资料：腹部损伤教案.docx（9页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、授课教师庄宝雄课程名称腹部损伤课次编号授课时间2006年10月9日授课年级临床医学授课方式大课授课内容第三十六章腹部损伤学时数2教学目的1、了解开放性及闭合性腹外伤的概念2、掌握腹部损伤的诊断程序3、掌握腹部损伤的手术指征4、掌握常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则主 要内容1、开放性及闭合性腹外伤的概念2、腹部损伤的诊断程序3、腹部损伤患者剖腹探查的指征4、常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则复习思考题1、腹外伤的诊断程序？2、腹外伤的处理原则？参考文献 教 材1、外科学，（第6版），人民卫生出版社2、黄家驷外科学，（第6版）教研室意见教 学 内 容时间 分配媒体选择第三十六章 腹部损伤（Abd

2、OminalinjUry）第一节概论腹部损伤在和平时及战时均较多见，其发病率在平时约占各种损伤的2min2号幻灯片0.4%T.8%一、分类闭合性：腹壁完好开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤非穿透伤无腹膜破损，偶伴有内脏损伤贯通伤：入口+出口盲管伤：入口医源性损伤有无合并内脏损伤？一一外科医师最关注的问题3min3号幻灯片二、病因开放性：刀刺、枪弹、弹片闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力4号幻灯片三、临床表现（-）单纯腹壁损伤：症状较轻，腹壁压痛、皮下瘀斑。（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜、大血管、胰腺） 主要表现为内出血症状。（H）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。

3、主要表现为腹膜炎症状。（四）空腔、实质脏器兼有损伤。5min5、 6、 7 号 幻灯片四、诊断重点了解：受伤过程+体征急重症病人要在检查同时要注意止血+抗休克+维护呼吸通畅合并腹外伤：注意是否合并颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折等。教 学 内 容时间 分配媒体选择开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。对于穿透伤要注意：1、穿透伤的入口可能不在腹部2、腹壁切线伤未穿透腹膜，不能排除内脏损伤3、穿透伤的入出口可能不在一条直线上4、伤口大小与伤情不一定成正比（一）、注意有无内脏伤1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及 处理情况。2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。3、全面而重

4、点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化， 肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。腹穿/灌洗等。4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。5、影像学资料：B超、X线、CT等发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：早期出现休克，尤其是出血性休克。持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。有明显腹膜刺激征。有气腹。腹部出现移动性浊音。有便血，呕血，尿血者。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。（二）、什么脏器受到损伤：1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位， 腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。5min8min8号幻灯片9、10、Il 号幻灯片教 学 内 容

5、时间 分配媒体选择2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。（三）、是否多发损伤：5min12号幻灯 片1、腹部以外的合并损伤2、腹内某一脏器有多处破裂3、腹内有一个以上脏器多处损伤3min13号幻灯（四）、诊断有困难：片1、实验室检查2、B超3、X线4、CT5、放射性核素、DSA6、诊断性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜8、剖腹探查五、治疗非手术治疗6min14-18 号 幻灯片 第一课时 结束适应症：未能明确有无内脏损伤轻度单纯实质脏器损伤治疗：输血补液、抗生素应用、禁食、胃肠减压、营

6、养支持观察： 每30分钟重复观察生命体征、腹部体征。必要时复查血常规、腹部B、腹部穿刺。禁止搬动、禁止痛 手术探查指征3min19、20号幻 灯片1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀者。教 学 内 容时间 分配媒体选择3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细 胞总数上升者。4、膈下有游离气体者。5、RBC进行性下降者。6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8、胃肠出血不易控制者。9、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。六、腹部损伤的处理原则1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大

7、的损伤，如呼 吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤 是一致的。5、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。第二节常见内脏损伤的特征及处理一、脾破裂占腹部损伤的40-50%,病脾更易破裂。6min3min21、22号幻 灯片23号幻灯 片病理解剖分级治疗1、中央形2、被膜下（延迟性脾破 裂，切脾）I 级：长W5cn, 深 WICnl保守3、 真膈面：脾上极，出 血量中 级:长25cm, 深，ICnl保脾（儿童）脏面：脾门，出皿 量大IU级:伤及脾口、脾部 分离断N级:广泛破裂，脾蒂、

8、 脾A、V主干受损切脾教 学 内 容时间 分配媒体选择处理原则：1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输2、保命第一，保脾第二。3、保脾手术方式：修补、脾A结扎、部分切除+生物胶、脾移植（儿童）探察协助诊断4、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾5、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI （儿童），继发感染出血，胰 损伤胰座。，二、肝破裂特点：1、右肝左肝8min24-26 号 幻灯片2、腹膜炎较明显（含胆汁）3、中央型一继发为肝脓肿、胆道出血。手术方式：1、肝门血流阻断：每次V30分钟，肝硬化V15分钟，分次进行。2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填裂口，不留死腔。3、肝总A、肝左

9、、肝右A结扎术。4、肝部分组织切除术。5、纱布块填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘦三、胰腺损伤诊断：1、受伤机制：压力一上腹一胰一脊柱2、症状：上腹疼痛3、体征：上腹压痛、肌紧张一弥漫性腹膜炎8min27、28号幻 灯片教 学 内 容时间 分配媒体选择4、化验：血、尿淀粉酶t5、B超：胰回声不均，胰周积液6、C T：胰轮廓不完整，胰周积液手术方式：1、胰被膜完整：引流2、胰部分破裂、主胰管未断：修补3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠RT吻合术 术后并发症：胰矮。处理：引流，善宁，营养。损伤少见，常于

10、二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.8%24H手术死亡率40- 50%有下述情况者要考虑到十二 指肠损伤诊断：1右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射2上腹明显固定压痛，右腰部有压痛3腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化4血清淀粉酶升高5平片见右肾及腰大肌轮廓模糊，时见腹膜后花斑状收变（积 气）并逐渐扩展6胃管内注入水溶性碘剂可见外溢7直肠指检时可在撕前扪及捻发感8min29、30号幻灯片第二课时 结束教 学 内 容时间 分配媒体选 择8手术见十二指肠附近腹膜后有血肿，组织染黄/肠系膜根部捻 发感单纯修补术带蒂肠片修

11、补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术十二指肠憩室化浆膜切开血肿清除术（粘膜完出IOmin7min7min31-34 号 幻灯片35号幻灯 片36号幻灯 片小肠结肠发生率高低诊断容易较困难弥漫性腹膜炎出现早出现晚手术方式修补切除吻合右半：修补、切除吻合左半：修补、切除吻合+造屡、 外置、结肠灌洗术后并发症少结肠疹六、表现手术盆底腹膜反折以上腹膜炎修补、切除吻合+乙状 结肠造瘦盆底腹膜反折以下1、直肠周围感染。2、肛门排血、排尿。3、会阴部伤口溢粪。4、尿中带粪。5、指检带血、破口。6、直肠镜。引流+乙状结肠造屡， II期手术：23个月 后闭合造口。七、腹膜后血肿损伤器官：腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎，腹穿阳性教 学 内 容时间 分配媒体选择处理：1抗休克，抗感染2剖腹探查：血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管无血肿扩大则不予切口后腹膜3如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和舐岬间，血肿可来自腹主、 腹腔A,下腔、肝V,胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探 查止血，处理相应脏器7min37、38号幻 灯片课后小结：本课学习的内容是：1、开放性及闭合性腹外伤的概念2、腹部损伤的诊断程序3、腹部损伤患者剖腹探查的指征4、常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则复习思考提提问：1、腹外伤的诊断程序？2、腹外伤的处理原则？9min授课结束