河北省医疗保障新增定点零售药店承诺书.docx

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附件1承诺书填表日期： 年 月 日零售药店名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服 务，自愿申请成为医疗保障定点零售药店，现郑重承诺：L提交的申请相关材料真实、合法、有效。2 .成为定点零售药店后持续符合定点条件。3 .严格执行定点医保协议，不得为非定点零售药店提供医保结算。4 .严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证。5 .严格执行医保药品、医用耗材等目录，合理收费。6 .严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。7 .按照国家医疗保障局医疗保障信息平台定点医药机构接口规范和医 疗保障核心业务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保信息平 台有效对接（或直接使用国家统一医保信息平台定点管理子系统），并按规定 及时全面准确向医保信息平台传送医保结算和审核所需的有关数据。8 .积极配合医疗保障相关工作，自愿接受医疗保障部门及社会监督。9 .未能达到上述要求，自愿接受解除定点医保协议及其他相应处理并承担 因此引起的一切责任和后果。法定代表人签字：（加盖单位公章）