2023心房颤动妇女的卒中风险.docx

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1、2023心房颤动妇女的卒中风险女性在CHA2DS2-VASc评分中被评为一分，因为它与心房颤动（房颤）的中风风险较高有关口。最近的研究表明，女性是房颤相关中风的风险调节因素，而不是所有房颤患者的独立风险因素2-3。既往报道过，在75岁以下的人群中，女性与中风风险增加无关，没有其他CHA2DS2-VASc因素如年龄等4。相反，患有房颤的女性在年龄较大或CHA2DS2-WASc评分较高时比男性有更高的中风风险3。风险因素和中风风险之间基于性别的相互作用有几种潜在的解释。可能是由于风险因素（如高血压和糖尿病），女性在生物学上更容易中风，但也有其他合理的解释。女性往往在比男性发生房颤的年龄更大，中风率

2、随着年龄的增长而分级上升4-5。在风险因素控制和适当的抗凝治疗方面，老年患者可能存在更大的性别不平等6,因此，老年女性的风险因素（如血压）可能比男性更高。房颤患者仍有非栓塞性（即动脉粥样硬化性）中风的风险7-8,CHA2DS2-VASc评分对患有和未患有房颤的人中风预测相似9。积极管理血管风险因素与房颤诊断后的更好结果相关10-11。止匕外，女性房颤患者的社会经济地位可能较低12-13,这与较少的心血管护理和在病程后期诊断为房颤有关。新近发表的一项基于人群的队列研究，使用管理数据集来描述心血管治疗中基于性别的差异，以及年龄和性之间的相互作用，因为它与新发现的房颤患者的中风风险有关。研究的假设是

3、，将年龄作为一个连续变量,并对心血管护理的标志物进行调整，可以显著降低与女性相关的中风的调整后风险比(HR)o该研究使用安大略省2007年至2019年间诊断为房颤的266岁人群的管理数据集进行基于人群的队列研究。在2年的随访中，使用病因特异性风险回归来估计与女性相关的中风调整后风险比。模型1包括CHA2DS2-VASc因素,年龄模型为66-74岁与75岁。模型2将年龄视为一个连续变量，并包括一个年龄-性别互动术语。模型3进一步解释了心血管护理的多发病率和标志物。队列包括354254例房颤患者(中位年龄78岁，49.2%为女性)。女性更有可能在急诊科被诊断，不太可能接受心脏病专家评估、接受他汀类

4、药物质量或低密度脂蛋白胆固醇(1D1-C)检测，女性的1D1-C水平高于男性。在模型1中，与女性相关的中风调整危险比为127。模型2显示了显著的年龄-性SU交互作用,因此女性仅与年龄70岁时中风风险增加相关。调整心血管护理和多发病标志物可进一步降低危险比,因此女性在480岁时与中风风险增加无关14。这项基于人群的研究调查了年龄和心血管护理方面的性别差异，以确定它们与女性房颤中风风险较高的关系。尽管中风发生率较高，但女性房颤不太可能接受心脏病专家的评估、1D1-C检测或接受他汀类药物治疗。女性房颤患者的1D1-C水平和血压也高于男性。与女性相关的中风危险比是年龄依赖性的，因此它只与老年人中风风险

5、增加有关。随着心血管护理标志物的调整，与女性相关的危险比显著减弱，因此女性仅与80岁时中风风险增加相关。研究结果表明，年龄改变了房颤患者性别与中风之间的关系，女性在80岁的人群中独立地与更高的风险相关，但在年轻人中没有。女性在被诊断为房颤时往往比男性年长，女性心血管危险因素的年龄相关患病率比男性增加得更快15-16o年龄较大的影响可能因观察到年龄较大的女性上匕年龄较大的男性更不可能接受心血管护理而加剧15/7-18。尽管抗凝是预防房颤中风的主要方法，仍然存在可能受益于动脉粥样硬化危险因素治疗的残余风险10。研究观察到，尽管1D1-C水平较高，但患有房颤的女性不太可能接受他汀类药物治疗。几项观察

6、性研究报告称,他汀类药物的使用和较低的1D1-C水平与房颤患者较低的中风风险有关19-20。然而，没有随机对照试验数据表明他汀类药物在房颤人群中特别有益。他汀类药物暴露相关的较低中风风险和较低的1D1-C水平可能表明，它们是更好的心血管护理的标志，而不是直接导致中风风险的降低。女性更有可能在急诊室中首次被诊断为房颤，这与其他情况下的诊断结果相比更糟。在一项包括47个国家的前瞻性登记中z急诊室中首次诊断为房颤也与不良结果有关，这些国家的地区差异很大21。研究假设，女性急诊室中首次房颤诊断率较高，反映出女性获得心血管护理的机会较少，这得到了心脏病专家在房颤诊断前后对女性进行评估的比率较低的观察结果

7、的支持。其他研究表明，心脏病专家在新诊断为房颤后的护理与较低的中风率和其他不良后果有关12,22。或者，女性急诊室中房颤诊断率较高可能与女性房颤患者的症状负担较高有关23。在对有可用血压数据的人进行的探索性分析中，研究观察到女性在房颤诊断前后的收缩压高于男性。CHA2DS2-VASc模型将高血压视为一个二分变量，但较高的血压与房颤中风风险的增加相关24-28。预测房颤卒中风险的首批模型之一来自Framingham心脏研究28。在该模型中,收缩压每增加IommHg,中风率就会相对增加10%o在最近对抗凝患者的分析中，血压升高与中风风险之间的关联仍在报道中24-27。与男性相比，女性高血压的影响可

8、能在更大程度上与其他中风风险因素相结合29-30。由于可用数据的子集较小，无法在回归分析中纳入血压数据。研究假设，在一个解释男性和女性实际血压水平的模型中，危险比的幅度将变得更加接近零。局限性观察性研究的设计意味着仍然存在残余混杂的可能性，包括未测量的基于性别的治疗不公平。鉴于作者对管理数据的依赖，无法解释重要变量,包括种族、房颤类型/负担和射血分数。尽管估测肾小球虑过率(eGFR)50m1min,但无法解释其他临床因素，这些因素可能证明75-79岁人群减少达比加群给药是合理的。研究没有必要的数据来衡量华法林治疗人群使用他汀类药物的适当性或在治疗范围内的时间。无法说明阿司匹林的使用情况，因为它

9、可以在安大略省的柜台上购买。然而，因为阿司匹林无效，也不建议用于房颤中的中风预防31-32。虽然用于识别医学诊断的算法已经得到验证，但它们更具体，而不是敏感。老年女性的敏感性可能比男性更低，因为研究观察到女性的心血管护理更少。如果这是真的，这将导致研究高估与女性相关的危险比，因为如果心力衰竭、高血压、糖尿病或血管疾病未被识别，研究就无法对其进行调整。因此，我们不能排除80岁以上人群中与女性相关的较高危险比可能代表调整不足,因为在心血管护理方面可能存在更大不公平的人群中存在检测偏差。最后，上述结果在加拿大医疗体系之外可能不太普遍，因为加拿大医疗体系由单一付款人管理，禁止为资助的医疗必要服务支付自付或私人保险费用。心血管护理中的性别不平等可能会在医疗保健面临更大财政障碍的系统中加剧。结论女性房颤患者在急诊室中比男性更有可能被诊断，心脏病专家不太可能进行评估，接受他汀类药物治疗、进行1D1-C检测的可能性较小，更有可能出现更高的收缩压和1D1-C水平。在考虑心血管护理指标后，中风风险的性别差异有所减弱。这些数据强调了减少老年房颤患者心血管护理中基于性别的不平等的必要性，因为这可能是女性患者中风风险较高的原因。参考文献：略