2023急性下肢深静脉血栓形成腔内治疗专家共识.docx

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1、2023急性下肢深静脉血栓形成腔内治疗专家共识静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1ism,VTE)是发病率仅次于急性心肌梗死和脑卒中的第三大心脑血管疾病1,且由于人口老龄化等因素，VTE年均患病率呈不断上升趋势。VTE包括深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺动脉栓塞(pu1monaryembo1ism,PE),是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良事件包括肢体肿痛、坏死、PE和血栓形成后综合征(POSt-thromboticsyndromezPTS),严重影响患者的生存率和生活质量2o近年来，随着对DVT和PTS认识的不断提高，DVT

2、的治疗理念发生了变化，其中，腔内治疗具有微创、早期改善症状、保护瓣膜功能和预防PTS等优点，逐渐取代传统开放性手术，成为外科治疗DVT的首选方法。本文根据近期的临床试3彭吉果、临床指南与临床经验制定急性下肢深静脉血栓形成腔内治疗专家共识，为腔内治疗下肢深静脉血栓形成提供指导。一.共识形成方法随着腔内技术的快速发展、介入器械的不断革新以及对DVT转归的深入认识，传统的DVT诊治理念已经不能适应当前的发展趋势。由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会发起并组织下肢静脉腔内治疗专业委员会专家组拟定关键问题和共识提纲，经专家组组织全国该领域专家先后进行3次公开讨论和修改，最终确定急性下肢深静脉血栓形成腔

3、内治疗专家共识。本共识的证据等级和推荐强度参考GRADE分类方法，详细内容见表1、表2。表1证据等级证据等级内容A数据源于多个随机对照临床研究或荟萃分析；未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度B数据源于单个随机对照临床研究或大样本最非随机对照研究；未来研究可能if现有疗效评价有重要影响,可能改变评估结果的可信度c专家观点和/或小样本量或回顾性研究、注册登记研究；未来研究很大可能对现有疗效评价有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大表2推荐强度推荐强度内容I证据和/或普遍认同某一特定治疗或操作有益、有用、有效某一特定治疗或操作的有用性、有效性的证据和/或意见有分歧Ua证据、意见的权重偏

4、向有用和/或有效Db有用性和/或有效性还没有很好的证据In某一特定治疗或操作无效,且在某些案例中有害二、病因和危险因素DVT的主要病因是血液高凝状态、血流淤滞和静脉壁损伤2-3。DVT的危险因素包括原发性因素和继发性因素3,原发性因素包括抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏和抗凝脂抗体综合征等，继发性因素包括创伤、妊娠、手术、制动、恶性肿瘤等，因此，DVT多发生于外科手术、创伤、长期卧床、下肢制动、家族史以及晚期恶性肿瘤等患者。三.DVT的分期和分型3.1 DVT分期根据DVT的临床症状和发病时间分为急性期（发病时间14d）、亚急性期（发病时间15-30d）、慢性期（发病时间30d）2o3.2 DVT

5、分型根据DVT发生的部位分为近段和远段，血栓累及器静脉、股静脉和/或胴静脉，无论有无累及小腿深静脉，均称之为近段DVT,进一步可以分为髓股静脉DVT和股胴静脉DVTo血栓局限于小腿深静脉者称为远段DVT0四DVT的诊断DVT的诊断策略主要集中在以下3个方面,即根据患者的病史和临床症状进行评估、D-二聚体评估、影像学检查包括静脉超声、静脉造影、计算机断层扫描静脉成像（COmPUtedtomographyvenography,CTV）和磁共振静脉成像（magneticresonancevenography,MRV）等4.1 DVT的症状与体征急性下肢DVT主要表现为患肢的突发肿胀、疼痛等，患肢水肿

6、、肌张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧器窝有压痛。血栓位于小腿肌肉静脉丛时HOmanS征阳性（患肢伸直、足被动背屈时,引起小腿后侧肌群疼痛）、NeUhOf征阳性（压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛）。严重下肢DVT患者可出现股青肿和股白肿，是下肢DVT中最严重的情况，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。4.2 DVT的分层诊疗策略与D-二聚体检测对于疑似DVT的门诊和住院患者，建议根据患者的病史、症状和体征评估DVT风险等级4-5o由于D-二聚体的检测特异度较低

7、，推荐用于低、中风险等级疑似DVT患者的排除诊断。对于高风险等级疑似DVT的患者，无需进行D-二聚体检测，直接进行影像学检查即可明确诊断。4.3 静脉超声静脉超声是诊断DVT的首选影像检查方法，其灵敏度、准确度均较高，临床应用广泛，适用于筛查和监测2,6。对于超声结果阴性但症状持续甚至恶化的患者，需要重复进行超声检查或血管造影等影像学检查7-8。4.4 CTV和MRVCTV和MRV用于疑似DVT患者的独立诊断手段尚未得到广泛认可,目前不适宜作为常规检查9。仅针对特定的患者，如肥胖、怀疑下腔静脉-髓静脉段DVT或盆腔肿物时需进一步采取盆腔超声、CTV或MRV等明确诊断10-11。4.5 静脉造影

8、顺行静脉造影是目前诊断下肢DVT的金标准2,7,可有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。但静脉造影是侵入性的，对肾功能不全和有对比剂过敏反应的患者存在局限性刀。推荐意见1:根据疑似DVT患者的临床症状和体征确定患者的DVT风险级别，采取相应的诊断策略（证据等级：C;推荐强度：I）；D-二聚体是DVT的筛查手段（证据等级：C;推荐强度：I）;静脉超声是诊断DVT的一线影像检查方法（证据等级：C;推荐强度：a）;CTV和MRV是个体化评估DVT的影像检查手段（证据等级：C;推荐强度：a）;顺行静脉造影是明确DVT诊断的金标准（证据等级：C;推荐强度：Ha）。五、DVT的治疗概述

9、抗凝是DVT的基本治疗方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率2。所有DVT患者应至少接受3个月的抗凝治疗12,抗凝药物包括皮下注射低分子肝素或静脉持续给药，维生素K拮抗剂（VitaminKantagonist,VKA）或直接口服抗凝剂（directora1anticoagu1ant,D0AC）13-14o婴幼儿和妊娠期等特殊类型DVT患者的抗凝治疗需参考相关专科的诊治指南或共识。虽然抗凝是DVT的基本治疗方法，但抗凝药物不具有溶解纤维蛋白的作用，部分患者在行积极的抗凝治疗后仍会发展为中、重度PTS15o通过腔内治疗早期清除血栓有助于静脉血流复通和保护静脉瓣膜功能，

10、防止静脉高压的发生发展，降低PTS的发生率或严重程度15-17。另外，相较于传统的抗凝治疗，腔内治疗可以有效减少治疗后的残留血栓，降低DVT的复发风险。目前，腔内治疗下肢DVT的方法主要包括导管接触性溶栓（Catheter-directedthrombo1ysis,CDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneousmechanica1thrombectomy,PMT）x大腔导管抽吸术、球囊扩张术及支架成形术口8o六.PMTPMT通过机械吸栓和/或导管抽吸、快速清除血栓、开通闭塞静脉来缓解患肢症状，成为血栓清除的首选外科治疗方法19,尤其适用于症状严重（股青肿）、血栓负荷大的DVT患者,此

11、外，PMT无法清除的残余血栓，协同CDT可以达到减少溶栓药物剂量，降低溶栓相关出血并发症率和缩短病程的目的18。6.1 PMT的适应证与禁忌证2适应证：（1）急性近段或全下肢深静脉DVT,全身状况良好、预期生存期1年、低中出血风险患者；（2）有溶栓相对禁忌证的急性近段或全下肢深静脉DVT,如外科手术后、产后1个月内或高龄患者；（3）亚急性髓股静脉DVT且症状明显患者；（4）股青肿；（5）下肢深静脉PTS基础上复发的急性近端DVTo禁忌证：（1）慢性期DVT;（2）深静脉PTS;（3）远段DVTo6.2 PMT装置的种类与特点临床常见的PMT装置根据其工作原理可分为流变型血栓清除装置、旋转型血栓

12、清除装置和大腔导管血栓抽吸装置等。6.2.1 流变型血栓清除装置代表种类：美德瑞达血栓抽吸系统是目前临床上常用的流变型血栓清除装置，由3个部分组成:一次性使用导管、一次性使用泵送装置、泵驱动装置24。基本原理：通过应用伯努利流体力学原理，高速喷射的无菌盐水在导管尖端产生局部真空效应，血栓被导管对应位置上的流入孔吸入，在导管内部被高压击碎，随水流吸至废液袋内。针对相对陈旧的血栓，通过高压喷射一定量的溶栓药物至血栓内部，击碎并溶解血栓后再行血栓抽吸25-26o临床适用范围：美德瑞达血栓抽吸系统装置对于急性骼股静脉或全肢型DVT、低中出血风险的患者，可以快速开通闭塞静脉，较快解除重症DVT患者症状，

13、挽救瓣膜功能，是DVT的有效治疗方式。同时，联合CDT治疗可减少溶栓时间和溶栓剂量，增加血栓清除效果。并发症：美德瑞达血栓抽吸系统对血管内膜的损伤较小，但在抽吸过程中会对血液中的红细胞造成机械性破坏，引起血管内溶血，血液中破碎的细胞膜升高，进而产生血红蛋白尿甚至急性肾损伤27。因此，美德瑞达血栓抽吸系统吸栓工作总时间建议不超过8分钟。另外，还可以通过围手术期加强水化和碱化尿液，达到减少并发症的目的。6.2.2 旋转型血栓清除装置代表种类：国内较常见的旋转型血栓清除装置为Straub20,其装置包括3个部分：驱动装置、血栓清除导管和血栓收集包。基本原理：高速旋转的螺旋装置在血栓清除导管内形成稳定

14、的真空区，使血栓进入血栓清除导管并被传送至血栓收集包内。临床适用范围：Straub装置在治疗下肢DVT中已取得满意的治疗效果，具有确切的疗效和安全性。临床适用范围与美德瑞达血栓抽吸系统类似，Straub装置可即刻恢复静脉血流，加快患肢消肿以改善症状，减少溶栓时间及溶栓剂剂量并降低潜在的出血风险。并发症：由于StraUb装置通过机械旋转清除血栓可能引起静脉内膜损伤（静脉管壁损伤/破裂），因此，血栓清除时间不宜过长，尤其在清除陈旧血栓和通过狭窄性病变时，如出现器械异常振动或声响时，必须及时停止吸栓操作，预防血管损伤、导丝断裂等23。6.2.3 大腔导管/鞘血栓抽吸装置代表种类：通过大腔导管瘴肖手动

15、抽吸取栓(manua1aspirationthrombectomy,MAT)是目前常用的血栓抽吸装置，多采用8F以上的导管/鞘，具有操作简单、吸栓速度快、价格低廉等特点，其他大腔导管/鞘抽吸装置还包括配备专有的导管跟踪和血栓机械分离系统的Indigo装置28-29。基本原理：通过将大直径的导管理肖送至病变部位，利用手动/机械抽吸形成负压，对血栓进行物理抽吸。临床适用范围：MAT联合CDT、球囊血管成形术和支架置入术是治疗急性和亚急性下肢DVT合并器静脉受压综合征和股青肿的一线腔内治疗方法，同时能将出血并发症的风险降至最低，尤其适用于有溶栓治疗禁忌证的患者。MAT具有价格低廉和操作简单的特点，利于在没有其他机械血栓清除装置的医院普及和开展，同时可以缩短少患者的总体住院时间,减轻患者的经济负担。并发症：MAT抽吸可能导致短时间内大量血栓及血液被吸出，引起患者血红蛋白水平下降,因此，贫血患者需慎重选择MATo另外，由于MAT需要多次导管进出，患者可能会经历更长的手术时间和辐射暴露时间30,对于相对陈旧的血栓病变MAT作用有限。七.CDT目前，CDT是常用的腔内溶栓方法，与既往全身系统溶栓相比，CDT减少了全身药物暴露，降低了全身出血的风险，为患者提供了更精确、更有效的溶栓治疗31。CDT将溶栓导管直接放置到血栓部位，持续或间断泵入相对较低剂量的