2023成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识.docx

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1、2023成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识体外心肺复苏(extracorporea1cardiopu1monaryresuscitation,ECPR)是指在病因可逆的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者，快速实施体外膜肺氧合(extracorporea1membraneoxygenation,ECMO),提供循环及氧合支持的方法。2015年美国心脏病协会心肺复苏指南建议：能够快速实施ECPR的医疗机构可以为可逆病因的心脏骤停患者实施ECPRe2019年美国心脏病协会更新了该推荐意见，认为虽然目前没有足够的证据建议对心脏骤停患者常规使用E

2、CPR,在有熟练的医师能够迅速实施的情况下，如果传统心肺复苏无效，可考虑将ECPR作为某些患者的抢救治疗。国内ECPR已用于临床，但是不同中心患者出院存活率差异较大，其原因主要包括适应证的把握、有效的传统心肺复苏、心脏骤停发生到有效ECMO辅助的间隔时间、ECMo管理经验等。其中ECMO置管技术是影响ECMO转流时间和并发症的最关键因素，应不断提升该技术水平以改善患者预后。ECMO的主要置管方式有改良式外科切开置管和超声引导下经皮穿刺置管两种方式。由于经皮穿刺置管操作迅速、创伤小、出血少、环境兼容性好、容易掌握，近年来急诊医生或ICU医生越来越多地采用超声引导下经皮穿刺置管术。ECPR时建立E

3、CMO与常规静脉-动脉ECMO(venous-arteria1ECMO,V-AECMO)不同,由于时间紧迫、设备受限，患者无动脉搏动、持续胸外按压造成晃动、大剂量血管活性药物导致动脉收缩等，均增加置管的难度。沿用V-AECMO的置管经验对于ECPR来说并不完全适用。因此，中国急诊ECMO科研协作组、中华医学会急诊医学分会生命支持学组组织国内相关领域专家成立了共识编写组，在参考体外生命支持组织（extracorporea11ifesupportOrganiZation,E1SO）的各项指南及其他循证医学证据的基础上，共同制定了成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识，旨在规范成人ECPR经皮

4、穿刺置管操作和相关流程，为急诊成人ECPR临床实践和相关研究提供指导意见。由于ECPR适应证、禁忌证已在成人体外心肺复苏专家共识充分阐述，故不纳入本共识的讨论。关键词体外心肺复苏（ECPR）;经皮穿刺置管；专家共识；急诊医学01、共识的制定方法共识的制定方法采用改良的德尔菲法，通过两轮专家调查，综合专家意见拟定成人ECPR经皮穿刺置管急诊专家共识。由研究项目小组根据ECPR实施现状，构建调查问卷；确定专家名单；发放、回收问卷；对问卷进行整理、反馈；报告结果。问卷包括研究介绍、知情同意、填写说明、对评价指标意见、个人信息及保密性说明。指标评价按照1ikert分级分为非常同意、同意、一般、不同意、

5、非常不同意5个等级，赋5、4、3、2、1分。使用Redcap电子问卷方式进行调查。对专家意见进行整理后形成下一轮问卷，并对专家进行前一轮问卷结果定性反馈。如果70%或更多的回复为1ikert量表的45分（非常同意或同意）则认为本条目达成共识。如果35%或以上的回复为1ikert量表的任一极端值，即1分或5分(非常同意和非常不同意)，则认为未能达成共识。专家对调查的熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，赋1、0.8、0.6、0.4、0.2分。专家的权威程度为熟悉程度和判断依据系数的算术平均值。专家意见集中程度通过指标评分的中位数、满分率评价。专家意见的协调程度用协调系数表示。当协调系

6、数超过0.5或第二轮问卷协调系数大于第一轮或前后两轮调查的协调系数变化不超过01则终止问卷。采用Rede叩对问卷内容进行收集，导出为SPSS文件。SPSS22.0软件进行统计。Kenda11协调系数显著性水平设置为0.05。表1成人ECPR经皮穿刺置管中国急诊专家共识推荐意见串号ItIMt必IE(TR*探头和心H探头.蜩台席充足3条件允汴时.AIftS抬低的迪行置曾修nE(TR%需经过堤施塔蜩缪小博米力取M少”旗外解域就优时间EcPRi11,健/立刎川场.至少包研2%笈，二峥rti1物/痛注护士.1名选何护士7If代居位ri迭双mIR雄使刚靖走透。穿HIK评估W忧心“近苏选打IoW实收门1环修

7、YiJ外蛇进行奇气件WH动IMiwH1.以的需筌K/出.认符门说应*及4除簟忌H.签评月总区In无己如俏蚊程禁忌.曾钟Jf始时或过怦中给f*f*ft50-100iHI1声北M水引导E.(1w4号虚切HII管.免h疗,可K取平面”/平内1曲戋时明寻并队斜尖从付正中都“分朝人.最免反制穿制和朝穿n%v;3MB11R簿动.血液化出速次.*徒微色“斯1!管位I动脓或IHt14HAV侦用脑等骨尖端位Jwg店或右心庙升I1t1忡行条件可我台透用胸队住取股沟洋餐乜荷做介因蜜等竹帖儿IWItNEJ1MWM条管路至少内个内定点仃条件鞘用i”r外龙访仪或水密如心汨卜H供M都卅H用卜心轶11&应时敛km过二很注;西

8、划建。EG1(U4MttMKttW6-gFnni1hFUi&H:；nf4!9.i!f0JHWnM*)H;ECPRKiSbMtAM说.iPJ皆已泉27ECPR1。队“雷。过IVia处坟也遇两轮问卷回收率93%100%,专家积极程度高。专家的权威程度分值在0.9以上，说明专家权威程度及结果可靠性较高。第一轮问卷，指标重要性评中位数35分，45分占比为43%-100%;第二轮问卷，指标重要性评分中位数45分，满分频率为46%100%o两轮调查的Kenda11协调系数偏低，但卡方检验P0.05,说明结果可取。最终专家小组讨论后定稿并形成推荐意见。02、成人ECPR的穿刺前准备2.1 ECPR用物准备及

9、操作环境对于心脏骤停患者复苏的每一分钟延迟都会导致成功率下降7%W%对于急危重症患者，存放抢救用物的可移动推车已成为复苏的重要工具。第一篇提到急诊抢救车(emergencydepartmentcrashcartxEDCC)的文章发表在1972年的Injury杂志上。同样，作为ECPR的重要工具，许多生命支持中心对ECMO用物采取集中管理的策略,并对可移动推车的外形、功能、抽屉进行了设计和优化，以增加耗材取用的便捷性和减少医疗差错。抢救车附带一份详细的打印清单，内容完整、有效期明确，并由指定人员定期对所有耗材及药品进行例行检查。推荐意见1:ECPR所需耗材齐备并收纳于可移动推车中。由于ECPR置

10、管多采取超声引导下穿刺，故超声应具备浅表(血管)探头。置管后需使用超声或X线对置管位置进行确认；同时，心肺复苏过程中需要对患者进行床旁心脏超声检查，故超声还需配备心脏探头。推荐意见2:保证床旁超声工作正常、具备浅表（血管）探头和心脏探头，耦合剂充足。由于接受ECPR患者需要在接受高级生命支持的同时接受置管操作，如果有条件，尤其院外心脏骤停患者，接诊后应直接将患者安置在独立抢救问，以保证患者床边有足够空间进行操作和摆放相关设备。配备C臂机的杂交复苏单元/导管室可为置管提供更多的影像学支持。推荐意见3:条件允许时，在独立抢救间进行置管操作。感染是V-AECMO患者的主要并发症。既往文献报道ECMo

11、患者血流感染的发生率约为3%18%,主要影响因素为长程ECMO辅助、联合肾脏替代治疗、膜肺更换等，并与患者的病死率增加相关。置管前应去除患者衣物，双侧腹股沟区进行消毒，铺无菌单。可用含有0.5%2%洗必泰进行穿刺部位消毒，如洗必泰过敏，碘伏或70%酒精可作为替代。术者应洗手，戴口罩、帽子，穿手术衣并戴无菌手套，操作台铺无菌单，以保证最大无菌屏障，并在置管过程中严格无菌操作。针对ECPR置管部位感染的研究尚缺乏，故共识未对ECPR术区是否备皮进行推荐。Poirot等从Cochrane和PubMed数据库中选择了荟萃分析和随机对照临床试验，研究30天内腹部手术部位感染的发生率与备皮的关系，认为除非

12、干扰手术，否则不建议常规进行备皮；如毛发对手术有影响，建议使用剪刀进行修剪而非剃刀剃除，以避免皮肤破损后增加感染几率。Tanner等的荟萃分析发现，与使用剃刀相比，不进行备皮时手术部位感染更少。与使用剃刀相比，使用剪刀或脱毛膏可能会减少手术部位感染和其他并发症。推荐意见4:尽量去除患者衣物，术区消毒铺单，保证最大无菌屏障。2.2 团队人员资质及构成ECPR置管是一种技术上具有极高挑战性和侵入性的操作，存在操作风险和并发症，包括出血、动脉夹层、血管破裂或闭塞、组织损伤和空气栓塞等，严重时患者需要急诊手术处置。建立ECMO所需的时间在很大程度上取决于团队的能力。建立优质的ECPR团队对于患者的预后

13、至关重要。团队成员培训是开展ECPR的基石。所有操作者都应该接受定期培训，包括高仿真模拟培训、动物实验等，以确保穿刺置管以标准化、规范化的方式进行，最大程度地减少患者的潜在风险。ECPR置管应当由在场的最有经验的操作者在充分评估患者的置管复杂程度后进行。推荐意见5:ECPR置管操作者需经过规范培训、能够熟练操作，以减少并发症并缩短置管时间。ECPR团队应当建立7x24小时备班制度。通常ECPR需要2名置管医师，如果现场有2名经验丰富的置管医师且耗材齐备，可考虑双侧同时进行置管以缩短操作时间。高级生命支持的团队负责人不应同时负责ECPR的置管。此外，需要1名体外循环灌注师负责ECMO的预充和管理

14、。体外循环灌注师的教育背景差异较大，有心脏外科、麻醉医生，也有技术员、护土。结合目前ECPR的急诊临床实践,大多数急诊ECMO中心并未能配备专职灌注师，通常由护士/技术员进行ECMO预充和管路维护。个别ECMO中心的ECPR团队还具备超声医师，专门负责超声评估和超声引导辅助穿刺置管及置管位置的确认。另有护士12名，配合置管医师准备器械、物品及进行流程核查。推荐意见6:ECPR团队能够立刻到场，至少包括2名置管医师、1名灌注师/灌注护士、1名巡回护士。2.3 穿刺前评估尽管股静脉置管引起导管相关血流感染的几率高于颈内静脉置管，但股静脉较粗大、操作简单、消毒方便、空气栓塞风险小、便于按压止血。更重要的是,对于心肺复苏的患者,股动静脉置管对胸外按压没有干扰。同时，为了减少下肢缺血的发生及便于双侧同时置管，双侧股动静脉置管是优选的穿刺入路。患者的身高、体重、既往疾病（如深静脉血栓、周围血管疾病等）都可能增加置管并发症风险，需要在置管前进行全面评估。长时间的心脏停搏及大剂量的肾上腺素亦可能导致动脉痉挛并增加穿刺置管的难度。消毒前应对穿刺部位血管进行超声评估，以进一步确定有无置管禁忌，如存在下腔静脉滤器、血管纤细、变异、血栓形成等。推荐