术前讨论制度手术安全核查制度急危重患者抢救制度临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：术前讨论制度手术安全核查制度急危重患者抢救制度类别全院制度一医疗质量管理编号y1z1g1-1-oio名称术前讨论制度生效日期今年-(H-O1制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一制定目的为了确保医疗安全，提高医疗质量，严格掌握手术适应症，为患者选择最佳的手术治疗方案，特制定术前讨论制度，要求相关科室严格执行。二适用范围全院手术科室。三主要内容1定义：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。1术前讨论要求1.1.1除以紧急抢救生命为

2、目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，书写术前小结及术前讨论结论记录，包括：日间住院手术，在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术。术者必须参加。11.2门诊手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论。原则上采取在门诊病历上清楚记录适应证、禁忌证、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。1.1 2一级、二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；1.3 三级手术的术前讨论由医疗组内完成，原则上由医疗组组长主持，必要时由科主任组织全科讨论；四级手术必须进行全科讨论，并由科主任或其授权的副主任（职务）

3、主持。1.4 护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。1.5特殊手术及高度风险手术术前讨论管理：1.5.1特殊手术包括：1.5.1.1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；1.5.1.2手术可能导致毁容或致残者；1.5.1.3涉及刑事、纠纷的手术；非计划再次手术者及外院医师来我院参加手术者。1.5.2高风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。15.3特殊手术、新开展手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能涉及紧缺医疗资源调用、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有

4、重要脏器功能衰竭的手术，需要报请医务科，组织院内多学科术前会诊讨论，必要时请主管院领导参加。1.5 .4由于患者病情复杂，可能存在患者重要脏器功能不耐受拟开展的手术、手术涉及多学科或存在可能增加手术风险或影响手术效果的合并症、手术方式需要其他科室参与等情况，应当邀请相关科室参加术前讨论，或事先完成相关科室的会诊。1.6 急诊手术简化讨论流程，由当班医师及手术医师进行讨论，讨论意见记录在术前病程记录内。1. 7术前小结及术前讨论结论记录应在术前72小时内完成。2术前讨论内容2.1术前讨论由主管医师详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。2. 2讨论时各级医师针对

5、患者病情，讨论可实施的各种治疗方案（包括各种手术方式），充分发表意见，全面分析，作出明确结论，形成手术方案。2. 3参与讨论人员要针对以下内容（临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容术中、术后应当充分注意的事项等）着重讨论。2. 4术前讨论的结论应当记入病历术前小结及术前讨论结论记录”之中。由手术患者的管床医师记录，记入病历的内容由本手术的术者签名确认，表示术前讨论完成。3术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书、开具手术医嘱C由主管医师或主刀医师将讨论结果向患者或患者家属进行详细交待，充分沟通。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1z1g1-I

6、-Oii名称手术安全核查制度生效日期今年-O1-OI制定单位医务科、护理部修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的确保手术安全，防止发生手术患者、手术部位及手术方式错误。二适用范围全院手术科室。三主要内容定义：指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度01手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士（以下简称三方）,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3手术患者均应佩戴“腕带”。4患者的手术部

7、位应在术前由手术医生予以标识以备核查。（具体标识流程按照我院制度汇编手术及有创操作标识制度执行。）急诊手术在确定手术时即刻进行标识，择期手术在手术医嘱开具后或手术当天手术室人员接患者前提前标识。5实施手术安全核查的内容及流程5.1麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。5.2手术开始前：由麻醉医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年

8、龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5.3患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5.4三方核查人确认后分别签名。5.5核查过程要求主持人唱读。5.6术中预防性抗菌药物给药时间等信息的核查，按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）等文件的要求执行。6手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，

9、手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成手术清点记录单。手术清点记录归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。7手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。8手术科室、麻醉与围术期医学科负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。9医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。10住院患者手术安全核查表应归入病案中保管，非住院患者手术安全核查表由门诊手术室负责保存三年，各

10、手术科室科室内开展的门诊手术手术安全核查表自行保存三年11根据国卫办医函2023626号通知要求，在严格执行查对制度及各类孕产妇妊娠风险评估（筛查）的基础上，开展产房分娩安全核查工作，将产房分娩安全核查表作为医疗文书纳入病历进行管理。类别全院制度一医疗质量管理编号Y1Z1G1-1-012名称急危重患者抢救制度生效日期今年-OI-O1制定单位医务科、护理部修订日期今年-12-21版本第6版-制定目的规范急危重患者抢救流程和保障机制，确保患者安全。二适用范围全院各科室三主要内容定义:为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。1抢救室管理：抢救室布局合理，抢救设备、药品和

11、物品满足医院急救需要。实行六固定管理：定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修。各类抢救设施保持性能良好，始终处于备用状态。抢救室物品不外借。值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。2医护人员熟练掌握各种常见急症的抢救程序，对危重患者立即投入抢救工作。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。3抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室必须在10分钟内到达并积极给予支持。危重患者应即时请上级医师诊视或急诊会诊。4护理人员发现患者病情危重时，应按疾病抢救程序立即采取抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立输液通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，同时通

12、知医师迅速到达现场。5参加抢救的医护人员抢救时要认真严肃、紧张有序，非参加抢救人员，未经允许不得进入抢救室。6抢救时由值班医师组织抢救，必要时通知二线医师和科主任参加抢救。重大抢救应通知医务科，协调各方资源。各级各类人员应服从统一指挥，分工明确，密切配合。7抢救工作要做好各项抢救记录，要求准确、清晰、简明、扼要、医护一致，注明执行人及执行时间。护士执行口头医嘱时，应复诵一遍，尤其是药物的使用，如药名、剂量、给药途径、时间等，以免有误，并及时记录。抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。8涉及医疗纠纷的患者积极救治的同时，要及时向医务科和分管院长报告。9在抢救病人的同时，由参与抢救医师中职称

13、最高者向家属告知患者病情并签署相关医疗文书。10各类抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。房间进行终末消毒11抢救结束后，医护人员应在6小时内据实补写各类医疗文书，特殊情况应该当场完成。医疗文书中涉及时间的应准确到分钟。同时，做好抢救总结工作，总结经验、汲取教训、改进工作、提高抢救水平。12急救绿色通道管理按照本院制度汇编急救绿色通道管理制度执行。13急危重症患者范围包括：13.1患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。13.2患者急性起病，诊断明确,根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。13.3患者生命体征不稳定并有恶化倾向。13.4出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。13.5患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。