药品遴选工作制度临床安全用药制度处方管理办法实施细则临床医务制度三甲评审.docx

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1、市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：药品遴选工作制度临床安全用药制度处方管理办法实施细则类别全院制度一药事管理编号YSG1-1-004名称药品遴选工作制度生效日期今年-03-10制定单位药学部修订日期今年-02-28版本第4版-制定目的确保引进新药的安全与有效和引进过程的廉洁与透明，让临床用药安全、有效、经济、适宜、可及。二适用范围全院三主要内容1药品遴选原则1.1 品种遴选1.1.1 必须为省药械采购平台挂网采购中标产品。1.1.2 积极推进，依法采购，严格按照中华人民共和国招标投标法、中华人民共和国药品管理法及有关规定，规范药品采购工作。1.1.3 坚持质量首选、基药优先、集

2、采优先、医保谈判优先、价格合理及满足需求的原则。1.1.4 遵循药品集中招标采购公开、公平、公正和诚实信用原则。1.1.5基本用药目录：还应遵循临床必须、疗效确切、使用安全、易于采购的原则。1.1.6医保目录内的药品优先考虑。1.1.7 为保证本院用药目录品种数，要求每增加一个新药，原则上需提供一个类似功效待淘汰药品种。1.1.8 上市5年内药品原则上不选用。1.1.9 药注射剂尽可能少选用。1.2厂家遴选1.2.1 危重症救治用药首选原研、专利等国际、国内知名品牌厂家药品。1.2.2 常规用药首选省内知名厂家药品。1.2.3 中成药首选国内知名品牌药品。1.2.4 药品目录最终确定：由药事管

3、理与药物治疗学委员会全体委员商讨决定。1.2.5 基本用药目录保持相对稳定，目录的部分调整原则上每年1次，药品厂家根据省采购平台挂网情况及药物政策及时进行。2药品遴选工作制度2.1 药事管理与药物治疗学委员会根据临床需要和上级文件要求，制订本院基本用药目录，并保持相对稳定，每年调整药品品种比例05机2.2 药事管理与药物治疗学委员会通过全体会议或扩大会议进行药品遴选，确定基本用药目录及厂家、规格。2.3 基本用药目录不得超过800个品规（不包括中药饮片和免煎颗粒），且药品品种结构符合国家基本药物政策、“一品双规”、抗菌药物管理品种要求及省卫健委关于医疗机构药品品规管理的要求O2.4 除新业务的

4、开展用药随时审批外，常规临床新药审批原则上每年进行一次。2.5 申请新药应为我院未配备品种，并严格执行卫健委关于医疗机构药品品规管理要求，医院已有相同成份药品或品规已满则不再增加。2.6 国家基本药物品种随时申请随时审批。2.7 为了严格控制药品总数，与现有品种作用类同的药品申请应具备一定优势（如临床疗效好，安全性好，使用方便，价格优势、方便可及等），且能替代现有同类品种，如替代药品在多科室使用，应征求其他使用科室意见。2.8 所选药品应为临床使用率高的知名品牌产品，质量可靠，价格合理，易于采购。2.9 临床科室因新业务的开展需引进的新药，应通过医院办公系统填写临床新药引进申请表提交到药学部，

5、由药学部收集相关资料，提出意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审批。我院临床一级业务科室方具有直接提出新药申请的资格，各中心下属二级科室新药申请需经中心主任签字认可，否则视为无效申请。遇国家药物政策调整或违反院内药品管理规定情况，药学部也可直接向药事会提出增减产品意见，提交药事管理与药物治疗学委员会审批。2.10 临时及特需病人所用特殊规格、剂型或产地的药品，临床科室需填写临时用药采购申请表提交到药学部，经药学部主任审核后，交主管院长审批，限采购一次用量或一疗程用量。遇危重患者急需使用目录外产品，由药学部紧急采购，事后补足相关材料。2.11 11提出用药申请专家应保证所选药品的临床使用，如因

6、滞销导致的损失由申请人所在科室承担。对于所选多个药品出现滞销情况的取消其申请资格。2.12 药品遴选的全过程应公开进行，目录全部确定前所有成员原则上不得离开，若必须离开不得返回。2.13 抗菌药物的遴选与采购参照抗菌药物临床应用和管理实施细则实行。3药品遴选工作程序3.1 药学部汇总临床科室的用药需求及申请，按药品遴选原则进药物行政策审查、技术审查，对提交的药品信息进行讨论，形成遴选意见，汇总后报药事管理与药物治疗学委员会审批。3.2 药事管理与药物治疗学委员会组织召开会议或临时会议，对遴选意见进行审批，进行表决，与会委员1/2以上同意视为通过。药品遴选时辅助用药（包括非国家基本药物中成药、维

7、生素类、调节免疫类、神经营养类、电解质类）需2/3以上同意方可通过、颁行。3.3 药品品种确定后，进行现场封存或打印，主任委员签字，药学部做好资料保存，作为采购依据。4临时用药和特殊用药审批程序4.1 临时用药申请仅适用于下列项目抢救需要;突发性疾病需要;外院专家会诊需要；特殊人群使用需要；临床特殊使用（提供国内外指南规范等依据）。4.2 申请与审批流程4.2.1由科室提出书面申请，主管医生通过办公系统填写临时用药采购申请表，注明申请理由，经科主任确认后，提交药学部，并电话通知。原则上申请量为1位住院患者一个疗程用量或1位门诊患者两周用量C对特殊人群和临床特殊使用品种申请量可适当延长。4.2.

8、2药学部审核使用该药的合法性，是否为中标产品、本院有无可替代药品、申请是否合理等内容，提出审核意见。4.2.3主管院长审批。4.2.4药学部从招标采购中标目录中采购药品，抗菌药物临时采购应及时向市卫健委备案采购信息。4.2.5紧急情况时（涉及突发事件、危及患者生命），可先通知药库采购，事后再补办相关手续。4.3购入药品保证在申请时限内用完（因患者死亡等特殊原因外，请尽快与药学部联系，办理退货手续），未使用完所造成的损失应由申购科室承担。4.4药学部每半年将临时申请用药情况汇总，向药事会报告。5药品停用、淘汰审批程序5.1药品停止使用原则凡发生下列情况之一的药品，应停止在医院使用。如需再次引进使

9、用，需经药事管理与药物治疗学委员会讨论决定，并按照购入新药的程序重新审批。5.1.1国家卫健/药监部门宣布召回的药品。5.1.2国家药监局通报的发生严重药品不良反应，或经国家有关部门发布药品不良反应警戒的药品。5.1.3药品质量存在一定问题，很可能导致药物不良事件发生的药品。1.1.1 根据药品动态监测与超常预警制度，药事管理与药物治疗学委员会按其规定提出需要停止使用的药品。5.1.4 半年常规用量不足20包装单位的非抢救药品（滞销药品停止使用半年后若重新恢复按新药处理）。5.1.5 购入医院3个月从未被使用的药品。5.1.6 因各种原因自行退出我院用药目录的药品，6个月内不得参与药品讨论。发

10、生严重不良反应的药品，可先暂停药品使用，经药事管理与药物治疗学委员会讨论后决定停止使用的药品。5.1.7 行“优胜劣汰”机制，定期淘汰临床疗效不好、副作用大的药品。5.1.8 其他情况需要停止使用的药品。5.2药品暂停使用原则凡发生下列情况之一的药品，应暂停使用。恢复使用，需经药事管理与药物治疗学委员会讨论决定。5.2.1 定期监测中，销售金额及日治疗费用排名靠前的药品。5.2.2 出现质量可疑问题，临床暂时不能正常使用的药品。5.2.3 发生国家通报的可疑不良反应，可能影响临床用药安全的药品。5.2.4 涉及违反医疗、物价、行风等相关法规的纠纷和投诉事件的药品。5.2.5 3由医务科、药学部

11、、纪检监察室对停用药品提出异常依据及处理依据,对不能判定、难以认定有争议的品种，报相关药事会小组讨论认定。5.2.6 4药学部作为药事会的常设机构对明确符合上述条件应该制止或暂停使用的药品提出书面意见，经主管院长同意，执行停止或暂停使用，并将执行情况通报药事管理与药物治疗学委员会。5.2.7 为停用药品的品种，应及时上报药事管理与药物治疗学委员会，经讨论批准予以淘汰5.2.8 部应及时做好药品清退工作。四参考文献1省药品集中采购工作实施办法（试行）2009年2医疗机构药事管理规定2011年3国家基本药物目录管理办法2018年4国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见（国办发201888号）5

12、省卫生计生委关于进一步规范医疗机构药品品规管理的通知沪卫函20189号6中华人民共和国药品管理法2019年修订7国家医疗保障局国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知医保函2023182号类别全院制度一药事管理编号YSG1-1-C05名称临床安全用药制度生效日期今年Tn-IO制定单位药学部、医务科、护理部制订日期今年-02-28版本第4版一制定目的在临床诊疗过程中，严格执行安全给药流程。二适用范围全院三主要内容1经过资格认定及相关培训的医护人员方可开具或执行给药医嘱。2医师开具用药医嘱前应严格掌握用药指征、用法、不良反应及处理措施3凡住院患者治疗需要的药品均由药学

13、部门供应，不得使用患者自带药品，确需使用应符合我院关于患者自带药品相关规定。4严格按医嘱给药，不得擅自更改，有疑问者，核实无误后方可执行。5根据处方或医嘱给药前要严格遵守查对制度、患者识别制度和无菌操作原则，除询问过敏史还应做到五个准确：5.1准确的患者；5.2 准确的药物名称；5.3 准确的给药时间和次数；5.4 准确的药物剂量、浓度；5.5 准确的给药途径。6病房发口服药时护士应指导病人服用后交待注意事项方可离开，并及时巡视病房，询问病人用药后情况。7应用输液泵、微量泵或特殊用药，如甘露醇、高浓度电解质、心血管用药、化疗药物等，护士应加强巡视，发现问题及时报告和处理。8高警示药品、麻醉精神

14、药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊药品严格执行特殊药品管理。9使用易发生过敏反应的药物前，输液盘均备用2支肾上腺素及注射器以便急救使用。10医护人员在给药前后应当观察患者用药反应,根据患者情况实时做好用药知识宣教,告知如有不适及时通知医护人员。H交班时，交班者应向接班者介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班后继续执行用药后观察。12医师给予患者的所有用药必须在门急诊患者的病历或住院患者病历中记录。13临床科室必须及时报告药品不良反应，记录详细，内容客观、真实、准确、完整。M临床药学室每季度发布安全用药信息，督导临床合理、安全应用药物。14.1 对国家药品不良反应中心通报的药物及本院经

15、常出现不良反应的药物及时向医务人员通报，提出预警，医生对预警的药物要慎重使用。14.2 对发生严重不良反应的药品种类、规格、产地、批号以及出现的临床症状、抢救措施等，及时向全院医务人员通报，防止大面积群体药物不良反应事件发生。14.3 院内发生严重药品不良反应事件，必须及时进行分析和确认，实施药品召回并及时上报卫健委、药监等主管部门，必要时直接向国家药品不良反应中心报告。15药学部每月进行病区药品质量与安全检查，药品贮存条件应符合环境要求，无过期失效药品，近效期药品应有明显的标识，确保药品质量和使用安全。类别全院制度一药事管理编号YSG1-1-006名称处方管理办法实施细则生效日期今年-O1-Io制定单位药学部修订日期今年-02-28版本第4版一制定目的规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障临床用药安全，提升医疗服务质量。二适用范围全院临床科室、护理部、药学部，开具、调剂、保管处方相关的部门及人员。三主要内容1定义处方是指由注册的执业医师和执