药物临床试验机构立项伦理审查申请表.docx

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药物临床试验机构立项/伦理审查申请表申请IEC审查类别初审试验药名称试验药分类口中药、天然药物口放射性药物口化学药物口其它口生物制品药品注册分类编号（第类药）试验分期口1期口口期口生物等效性HI期IV期口其他（含上市后多中心临床研究）CFDA/NMPA批件号国际多中心试验口是口否进口药注册试验口是口否试验题目试验牵头单位试验专业主要研究者：电话：邮箱：主要研究者指定的联系人：电话：邮箱：申办者：合同研究组织：监查员：电话：邮箱：试验总例数/本中心拟承担例数：试验预期结束时间：牵头单位伦理委员会批件日期：该试验是否曾被其他伦理委员会否决、暂停或终止：否口是（请附相关审批件）是否在研不同申办者相同品种的药物临床试验：口是否申办者意见合同研究组织意见同意并盖章：同意并盖章：试验专业负责人、P1签字：临床试验机构管理部门审批意见（章）：负责人签字：年月日注：需要时请双面打印。此表一式二份，机构办公室、伦理委员会各存一份。