湖北美术学院离退休人员及教职工CT、MRI等特殊检查申请表.docx

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湖北美术学院离退休人员及教职工CT、MR1等特殊检查申请表姓名性别年龄系部诊断检查类别CTMRI其它（名称：）病史摘要（附上医生所开的检查申请单复印件）审核意见同意口不同意医疗负责人签字：分管院领导签字：一、根据鄂卫发200117号文件规定：1、凡在一个月内在同一个部位使用大型医用设备做2次以上检查的,只能核保1次检查费用。2、凡在同一个部位（器官）同时使用2种以上大型医用设备检查的,只能核保1种设备的检查费用。二、该检查费审核报销时，请提供检查结果原件。