医院感染信息化监测试点现场检查量表.docx

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1、医院感染信息化监测试点现场检查量表【说明】国家卫生计生委决定在全国10个试点省（区、市）和部分军队医院开展为期3年的医院感染信息化监测试点工作（以下简称：试点工作）。根据医院感染信息化监测试点工作方案（以下简称：试点工作方案）的要求：对于参加试点工作的医疗机构，三年内达到开展“基于过程数据的医院感染信息化监测”（以下简称：过程监测）的水平。本现场检查量表旨在更加全面、准确地帮助省级质控中心现场核查的专家评估医疗机构内部过程监测开展的范围和程度。本检查量表以医疗机构是否能够产生电子化的、可追溯的质控指标作为评定医疗机构信息化监测水平的“金标准二医疗机构能够产生电子化的、可追溯的质控指标的第一部分

2、现场检查评分表医疗机构名称：1.医疗机构的业务系统建立及数据提供情况序号医疗机构业务系统评分ABC1H1S系统21IS系统（包括微生物送检及药敏试验模块）3电子病历系统4手术麻醉信息系统5移动护理系统表1：业务系统评分表2.医疗机构医院感染监测实际在用数据与“过程监测”吻合程度序号检查项目名称评分ABC1医院感染发病（例次）率2医院感染现患（例次）率3千日医院感染发病（例次）率4多重耐药菌感染发现率5多重耐药菌感染检出率6多重耐药菌感染例次千日发生率7多重耐药菌定值例次千日发生率8抗菌药物使用率9抗菌药物治疗前送检率IOI类切口手术部位感染率11I类切口手术抗菌药物预防使用率12I类切口手术术

3、后24小时内抗菌药物停药率13I类切口手术抗菌药物预防使用术前0.5-2小时给药率14血管导管相关血流感染发病率15呼吸机相关肺炎发病率16导尿管相关泌尿道感染发病率表2：院感监测在用指标评分表现场核查专家签名：现场核查日期：年一月一日以上16项监测项目均达到第二部分检查细则的要求标志着医疗机构达到了开展“基于过程数据的医院感染信息化监测”工作的水平，但根据“试点工作”工作的要求，医疗机构仍需要：1.根据NIHA医院感染基本数据集中的数据元素要求整改每一个监测数据的来源；2.提高专职人员不依赖临床上报的医院感染病例发现和诊断的能力；3.根据NIHA医院感染质量控制指标中的要求确保每个质控指标统

4、计口径、计算细则的一致性。第二部分检查细则（一）“业务系统评分表”评分方法：A含义是：有该业务系统，且该业务系统提供的数据生成的指标符合“过程监测”的要求B含义是：有该业务系统，但该业务系统提供未提供院感监测需要的数据，或提供的数据生成的指标不符合“过程监测”的要求C含义是：医疗机构未采购该业务系统，或该业务系统未上线运行。院感监测依赖手工翻阅纸质材料或依赖临床上报数据该业务系统提供的数据生成的指标符合“过程监测”的要求，含义是：业务系统在表3中对应的指标均可以生成，且经过核查评分为A。序号医疗机构业务系统对应指标1HIS系统指标11621IS系统（包括微生物送检及药敏试验模块）指标473电子

5、病历系统指标10134手术麻醉信息系统指标10-135移动护理系统指标89表3：业务系统和指标的对应关系表示例I：若医疗机构有HIS系统，但医生工作站开具抗菌药物时无用药目的选项，则无法提供指标9,则H1S系统评分为B,指标9评分为C。示例2：若医疗机构无手术麻醉信息系统，则手术麻醉信息系统评分为C；若有手术麻醉信息系统，但未提供手术室抗菌药物给药时点，则手术麻醉信息系统评分为B,指标13评分为C。（二）“院感监测在用指标评分表”评分方法：A含义是：医疗机构医院感染日常监测在用该指标，且该指标对应的全部检查点按照“检查点说明”中的描述的方法核查通过。该指标与“过程监测”的要求吻合B含义是：医疗

6、机构医院感染日常监测在用该指标，但该指标对应的全部检查点按照“检查点说明”中的描述的方法核查未通过。该指标未达到与“过程监测”的要求C含义是：医疗机构医院感染H常监测未用该指标，或医疗机构院感监测依赖手工翻阅纸质材料或抽样调查或依赖临床上报数据等方法，未信息化获取或监测该指标以下每个指标对应的全部检查点按照“检查点说明”中的描述的方法核查全部通过视为医疗机构对本指标的监测可以产生符合基本数据集要求的过程数据，统一的检查点说明如下：1 .提供全院及每个病区的数据医疗机构应向现场核查专家既提供全院的数据也提供每个病区的数据，各医疗机构可以按照自身组织层级不同提供所有层级的数据现场核查专家应现场随机

7、抽检一个重症监护病区、一个普通病区和一个病种，验证医疗机构提供的明细表中的各项内容是否和真实情况一致2 .提供分母、分子明细医疗机构应提供各项指标对应的分母、分子的“钻取”功能，即点击分母、分子的数值可浏览该数值对应的原始数据列表，如点击某时段某病区的分母、分子数字可看到该时段在该病区的住院患者列表，该时段的医院感染例次列表等现场核查专家应核查每项指标的分母、分子对应的过程数据，应现场随机抽检一个重症监护病区、一个普通病区和一个病种，验证医疗机构提供的明细表中的各项内容是否和真实情况一致3 .开展监测半年以上医疗机构应提供半年内任意时段的数据医疗机构宜提供1年内任意时段的数据4 .任意时段医疗

8、机构应能够根据现场核查专家任意指定的时间范围提供数据，既可以是固定时段，如：一个月、一个季度、半年、一年，也可以是随意指定时段，如I：45天或临时指定的某月10日20日的时间段现场核查专家应核查每项指标在医疗机构开展监测的时间段内的：一个固定时段、一个随意指定时段的数据5 .值在合理区间医疗机构应提供符合医疗机构实际情况的数据，比如全院发病率、现患率不应为0,平均住院日10天的医疗机构，月住院人数接近床位数的4倍，ICU病区感染发病率比一般病区高，神经外科I类切口手术部位感染率通常较高等现场核查专家根据经验判断医疗机构提供该数据的合理性,若发现指标区间不合理的情况，医疗机构应向现场核查专家提供

9、过去调查的原因分析2.1医院感染发病（例次）率检查点：1医疗机构能够提供任意时段全院及每个病区的数据2 .分子、分母均提供患者明细3 .开展监测半年以上4 .值在合理区间检查点说明：医疗机构能够提供任意时段全院及每个病区医院感染发病率及医院感染例次发病率的分母、分子和指标值的表格，格式如表2.1.1所示：单位确定时段住院人数同期新发感染人数医院感染发病率同期新发感染例次数医院感染例次发病率全院外科A科A科一病区A科二病区B科B科一病区2.1.1点击住院人数可以查看人员明细，包括但不限于如下表2.1.2所示内容:患者ID姓名入院日期出院日期当前病区当前床号表2.1.2点击感染人数、感染例次数可以

10、查看明细，包括但不限于如下表2.1.3所示内容:患者ID感染时间感染部位感染所在病区致病菌转归情况转归日期专职人员确认时间临床医生确认时间表2.1.3检查点评价表:检查点评价医疗机构能否提供表2.1.1对应的数据口通过口未通过能否提供半年内任意固定时段（如某月、某季度等）的表2.1.1的数据口通过口未通过能否提供半年内任意随机时段（如某45天、某10天等）的表2.1.1的数据口通过口未通过以上方法获得的表2.1.1的数据中全院及每个病区的数据是否有变化，指标值是否合理口通过口未通过以上方法获得的表2.1.1的数据分母能否提供表2.1.2所示的明细口通过口未通过抽检表2.1.2中一个重症监护病区

11、、一个普通病区和一个病种的明细是否与真实情况一致口通过口未通过以上方法获得的表2.1.1的数据分子能否提供表2.1.3所示的明细口通过口未通过抽检表2.1.3中一个重症监护病区、一个普通病区和个病种的明细是否与真实情况一致口通过口未通过医疗机构医院感染监测实际在用数据与“过程监测”吻合程度（检查点全部通过为A）：A已经基于过程数据开展监测口B目前未基于过程数据C未日常信息化监测2.2医院感染现患（例次）率检查点：1 .医疗机构能够提供任意时点全院及每个病区的数据2 .分子、分母均提供患者明细3 .开展监测半年以上4 .值在合理区间检查点说明：医疗机构能够提供任意时点全院及每个病区医院感染现患率

12、及医院感染现患例次率的分母、分子和指标值的表格，格式如表2.2.1所示：单位指定时点住院人数现患人数医院感染现患率医院感染现患例次数医院感染现患例次率全院外科A科A科一病区A科二病区B科B科一病区表2.2.1点击住院人数可以查看人员明细，包括但不限于如下表2.2.2所示内容:患者ID姓名入院日期出院日期当前病区当前床号表2.2.2点击现患人数可以查看明细，包括但不限于如下表2.2.3所示内容:患者ID感染时间感染部位感染所在病区致病菌转归情况转归日期专职人员确认时间临床医生确认时间表2.2.3检查点评价表:检查点评价医疗机构能否提供表2.2.1对应的数据口通过口未通过能否提供半年内任意时点的表

13、2.2.1的数据口通过口未通过以上方法获得的表2.2.1的数据中全院及每个病区的数据是否有变化，指标值是否合理口通过口未通过以上方法获得的表2.2.1的数据分母能否提供表2.2.2所示的明细口通过口未通过抽检表2.2.2中一个重症监护病区、一个普通病区和一-个病种的明细是否与真实情况一致口通过口未通过以上方法获得的表2.2.1的数据分子能否提供表2.2.3所示的明细口通过口未通过抽检表2.2.3中一个重症监护病区、一个普通病区和一-个病种的明细是否与真实情况一致口通过口未通过医疗机构医院感染监测实际在用数据与“过程监测”吻合程度（检查点全部通过为A）：口A已经基于过程数据开展监测口B目前未基于过程数据C未日常信息化监测2.3千日医院感染发病（例次）率检查点：1 .医疗机构能够提供任意时段全院及每个病区的数据2 .分子、分母均提供患者明细3 .开展监测半年以上4 .值在合理区间检查点说明：医疗机构能够提供任意时段全院及每个病区千日医院感染发病率及千日医院感染发病例次率的分母、分子和指标值的表格，格式如表2.3.1所示：单位确定时段住院人数同期总住院天数同期新发感染人数千日医院感染发病率同期新发感染例次数千