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1、字第编号:路政管理许可申请表申请单位(个人签章):申请时间:受理单位:四川省交通厅公路局监制许可申请栏申请人:地址:人代表:电话:联系人:地址:话:申请地点:道线(路)公路+米申请事由:申请地点线路示意图(包括公里桩号及左、右侧位置):(注:如此栏不能完全满足时可另附图)申请事项具体内容:(注:包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求,应以文字作详细具体的描述,此栏不能完全满足时可另附书面材料)时效:申请实施起止时间:安全保障措施:修复、改建公路的措施或者补偿数额:项目数量单位时间收费标准金额许可审批栏勘验或经办人:年月曰现场勘脸审定项目县(
2、区)路政管理部门意见:经办人:年月日负责人:年月日上级行业主管部门意见:经办人:年月日备注:填表须知一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写,不得弄虚作假,否则,本表无效。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时,在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料,否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前,申请方与管理方应根据此表,并视申请事项的需要签订协议,以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定,在协议的基础上方可发放许可证。四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的,均属临时性使用。今后,当建设、改造该公路及其设施时,申请人必须无条件拆除、搬迁,其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施,并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续,由申请方自行协调办理。七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔,不得使用圆珠笔填写或复写。