残疾儿童辅助器具适配项目补贴申请审批表.docx

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残疾儿童辅助器具适配项目补贴申请审批表儿童姓名性别男口女口民族身份证号家庭住址联系电话监护人姓名工作单位经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口家庭经济困难户口类别口农业户口非农业户口残疾状况偏瘫截瘫脑瘫口截肢其它辅助器具需求情况序号产品名称及数量监护人银行卡信息（用于假肢矫形器项目）户名账号开户行监护人申请县（市、区）残联复筛意见填表单位（公章）：填表人：填表日期：说明：此表用于儿童假肢矫形器及辅助器具适配项目，由儿童监护人填写，县（市、区）残联审核并存档备查，用J在口符合项中标出。