门诊电子病历基本内容、架构和模板.docx

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1、一、电子病历的基本内容和信息来源（一基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构,结合卫生部、国家中医药管理局关于病历书写基本规范（试行和中医、中西医结合病历书写基本规范（试行相关要求,电子病历的基本内容曲病历概要、门（急诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病

2、史、残疾情况等。（3卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件摘要信息,包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。（4医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。2、门（急诊诊疗记录主要包括门（急诊病历、门（急诊处方、门（急诊治疗处置记录、门（急诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：（1门（急诊病历:分为门（急诊病历、急诊留观病历。（2门（急诊处方:分为西医处方和中医处方。（3门（急诊治疗处置记录:指一般治疗处置记录,包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。（4门（急诊护理记录:指护理操作记录,包括一

3、般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。（5检查检验记录:分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心、电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录;检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。（6知情告知信息:指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属,或需要患者（或患者亲属签署的各种知情同意书,包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危通知书、麻醉同意书等。二、电子病历基本内容架构1门（急诊治疗处置记录I,J（急）诊护理记录（护理

4、操作记录）2.门（急诊护理记录3.检查检验记录EMRCM00Kft1.AEMRM0001也*uAIkfi免险检验虻承K也检“IdW4.知情告知信息三、电子病历基础模板2.门（急诊处方基础模版Ho1工样标识S.MAH)S.12fdidSI5f1!m5.治疗处置-一般治疗处置记录基础模版6.12诊疗过犬记W6.治疗处置一助产记录基础模版H.O1ZHHUtH02”务”&Q劭MW.H03K1I财产圮雄姑代模就（MT077.检查检验记录基础模版H.01文文文文H.02卫卫服服服服文文H.03人入医H.08卫卫卫卫卫卫H.09卫卫卫卫卫医体医医诊诊知知知知（MTo8）H.10事事事事SO1症症S.02体体医体S.04既既既S.05医体（含含含）S.06医医医医S.06.003医医文检S.07诊诊S.08操操S.12诊诊诊诊诊诊8.知情告知信息基础模版H.01文文文文H.02卫卫服服服服文文H.03人人医H.04联联人H.05地地知知知知通知知知知知（MTO9）H.06通通H.08卫卫卫卫卫卫H.09卫卫卫卫卫S.04既既既S.06医医医医S.07诊诊S.10诊诊诊诊S.12诊诊诊诊诊诊注：摘自中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局电子病历基本架构与数据标准和卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生部卫生信息标准专业委员会电子病历基本内容架构图（征求意见稿）。