2023糖尿病患者心血管病一级预防药物选择的争议.docx

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1、2023糖尿病患者心血管病一级预防药物选择的争议2型糖尿病（T2DM）是一种进行性、异质性疾病，需要多因素风险因素管理和其他医疗干预措施来降低心血管并发症和其他疾病的风险，包括过早死亡。心血管疾病传统上是在所有T2DM相关并发症中最常见。尽管流行病学研究已经证明近几十年来心血管疾病的发病率显著降低，T2DM患者患心血管疾病的风险仍然比普通人群中年龄和性别匹配的对照受试者高24倍1所以对T2DM患者心血管病（CVD）预防成为重中之重。临床试验证实,一些药物可以有效预防和改善心血管并发症2-7。但是,选择什么药物对T2DM进行心血管一级预防目前仍存在一些争议。1 .是选择血管紧张素转换酶抑制剂（A

2、CEI）还是血管紧张素II受体阻滞（ARB）高血压是糖尿病大血管并发症的一个风险因素。DETE试验是一项前瞻性、多中心、双盲、五年期研究中，随机分配250例T2DM和早期肾病受试者接受ARB:替米沙坦（120例受试者每天80mg）或ACEI:依那普利（130例受试人每天20mg）治疗。主要终点是五年治疗期间肾小球滤过率（GFR）（通过测量血浆碘海醇清除率确定）在基线值和最后可用值之间的变化。次要终点包括GFR、血清肌酊水平、尿白蛋白排泄和血压的年度变化；终末期肾病（ESRD）和心血管事件的发生率；以及各种原因造成的死亡率。研究结果显示，五年后，替米沙坦治疗受试者的GFR率变化为-17.5m1m

3、in1.73m2,而依那普利治疗的受试者为-15.0m1min1.73m2;因此，治疗差异为-2.6m1min1.73m2,表明替米沙坦并不劣于依那普利。五年后，两种药物对次要终点的影响没有显著差异。该研究结果提示,替米沙坦对T2DM患者的长期肾脏保护作用不亚于依那普利。这些发现不一定适用于更晚期肾病患者，但它们支持ARB和ACE1在心血管事件高危人群中的临床等效性8。一项系统回顾和荟萃分析的目的是比较不同类型肾素血管紧张素醛固酮(RAS)阻断剂对成年糖尿病患者心血管和肾脏结果的影响。该研究总共有71项试验(103120例参与者)，共有14种不同的方案，使用网络荟萃分析进行了汇总。与ACE1相

4、比，在单一治疗和/或联合治疗中使用的其他RAS阻断剂均与主要心血管结局的显著降低无关：ARB(OR=1o2)、ACEI+ARB(OR=0.97)x直接肾素(DR)抑制剂+ACEI(OR=1.32),和DR抑制剂(+ARB(OR=1OO)。对于肾脏疾病进展的风险，ACE1与其余每种疗法之间没有发现显著差异：ARB(OR=UO)xACE抑制剂+ARB(OR=O97)DR抑制剂+ACEI(OR=0.99),和DR抑制剂加ARB(OR=1.18)oACEI和ARB在全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死、中风、心绞痛、心力衰竭住院、ESRD或血清肌好翻倍方面没有显著差异。研究结果受到纳入研究的临床和方法异

5、质性的限制。在中风和心绞痛的网络荟萃分析中发现了潜在的不一致性，限制了这些单一终点的结论性。该研究结果提示，在患有糖尿病的成年人中，不同RAS阻断剂的比较显示，ACEI和ARBs对主要心血管和肾脏结果的影响相似。与单一疗法相比，ACEIARB的组合未能在主要结果上提供显著益处9。上述两项研究，发现在改善心血管结局方面，两种药物没有显著差异。目前心血管学界已经从讨论比较ACEI与ARB,转向讨论使用ACEI或ARBo对于高危糖尿病患者进行一级CVD预防时，选用ACEI或ARB均可，二氢叱咤类钙通道阻滞剂或长效睡嗪类利尿剂也很好。2 .是选择中等强度还是选择高强度他汀类药物以及非他汀类降脂治疗由多

6、个学会联合制定的血胆固醇管理指南10,指导临床医生分析传统心血管风险因素和糖尿病特异性风险因素，包括长病程、蛋白尿和微血管并发症的存在，以确定患者是否需要高强度他汀类药物而不是中等强度他汀类药物作为一线治疗。当目标是将患者的1D1-C水平降低250%时，通常会处方高强度他汀类药物治疗。非他汀类降脂药物可增强高强度他汀类药物治疗的效果。贝米多酸（Bempedoicacid）,一种ATP柠檬酸裂解酶抑制剂，可降低低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）水平,并与肌肉相关不良事件的低发生率有关；C1EAROutcomes研究是一项双盲、随机、安慰剂对照试验，涉及因不可接受的不良反应而无法或不愿服用他汀类药物

7、的患者（他汀类药物不耐受患者），以及患有或有心血管疾病的高风险患者。患者被分配接受口服贝米多酸，每天180mg,或安慰剂。主要终点是主要心血管不良事件（包括心血管原因死亡、非致命性心肌梗死、非致命中风或冠状动脉血运重建）。共有13970例患者接受了随机分组；6992例被分配到贝米多酸组，6978例被分配给安慰剂组。中位随访时间为40.6个月。两组在基线时的平均1D1-C水平均为139.0mg/d1,6个月后，贝米多酸组的1D1-C水平下降幅度比安慰剂组大29.2mg/d1;观察到的百分比减少的差异为21.1个百分点，有利于贝米多酸。贝米多酸的主要终点事件发生率显著低于安慰剂（HR=0.87）,

8、或非致命性心肌梗死（HR=0.85）;致命性或非致命性心肌梗死（HR=0.77）;和冠状动脉血运重建（HR=0.81）。贝米多酸对致命性或非致命性中风、心血管原因死亡和任何原因死亡没有显著影响。贝米多酸组的痛风和胆结石发生率高于安慰剂组（分别为3.1%对2.1%和2.2%对1.2%）,血清肌酊、尿酸和肝酶水平小幅升高的发生率也高于安慰剂组。该研究结果提示，在他汀类药物不耐受患者中，贝米多酸治疗可降低主要心血管不良事件（心血管原因死亡、非致命性心肌梗死、非致命中风或冠状动脉血运重建）的风险11。为了充分发挥现有和未来降1D1-C治疗的潜力，Wi1kinson等12在最新发表的文章中建议对动脉粥样

9、硬化性心血管疾病（ASCVD）事件风险较高的个体进行早期识别和更积极治疗。1D1-C管理应考虑每例患者在ASCVD事件链中的风险，包括亚临床动脉粥样硬化、期望的1D1-C降低程度、药物治疗作用以及1D1-C目标或阈值。尽管他汀类药物是治疗支柱，但对于ASCVD事件风险X较高的患者来说，高强度他汀类药物通常不足以使1D1-C水平降低50%。因此，鉴别高危患者是关键，对这些患者来说，他汀类药物仅仅是多药联合治疗的开始，以大幅降低ASCVD风险。对于需要1D1-C水平降低50%的极高危患者,应考虑早期联合降脂治疗，并每412周调整治疗剂量,直至1D1-C达标。3 .是否所有存在ASCVD或其风险的患

10、者都应使用SG1T2i或G1P-1RA?随机试验的证据表明不同的降血糖药对T2DM患者的心血管发病率和死亡率有不同的影响口刃。心血管风险较高的患者可以从这种风险的降低中获得更大的益处；因此，许多指南根据患者的心血管风险，推荐不同的降糖药物来治疗T2DM2-4.特别是，具有公认的心血管益处药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SG1T2is）和/或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（G1P-1RA）,这两种药物通常被推荐为T2DM高危患者的一线治疗药物14-17。指南中对高危患者的定义非常不一致。一些指南建议，只有在已确诊的CVD患者中，即在二级预防中，才能具体选择具有证明心血管益处的降血糖药物16

11、,而另一些指南则建议，在既往无心血管事件但风险较高的患者中，即在一级预防中也可以进行相同的治疗14-15,17,尽管建议的力度不同18。一级预防中高风险受试者的定义也因指南而异。欧洲心脏病学会（ESC）将所有患有糖尿病以外的一种额外风险因素、靶器官损伤（即糖尿病的微血管并发症）或糖尿病持续时间超过10年的患者定义为高风险或非常高风险的受试者口5o相反，美国糖尿病协会（ADA）/欧洲糖尿病研究协会（EASD）的立场声明将55岁以上至少有两种额外风险因素的高危患者定义为高危患者口7o对现有证据进行方法学上的严格评估得出的结论是，目前还没有明确的证据表明，在糖尿病患者和没有任何一类降糖药物的动脉粥样

12、硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，预防主要不良心血管病事件的疗效。同时,现有证据表明,在糖尿病患者中，患有ASCVD的患者与未患有ASCVD和多重危险因素（MRF）的患者在G1P-1RA和SG1T2i的相对风险降低方面没有重大差异。另一方面，参与临床试验的队列的基线绝对风险在ASCVD中远高于MRF亚组;因此，即使在药物治疗的相对风险降低独立于ASCVD的情况下zG1P-1RA和SG1T2i对ASCVD患者绝对风险的预期影响也会大得多。一级预防和二级预防之间的区别，尽管值得怀疑，但在糖尿病的管理中是一个有用的工具，可以确定风险非常高的人群，可能值得采取特定的治疗方法来降低心血管风险。参考文献：略