医院内部控制管理办法.docx

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1、医院内部控制管理办法第一章总则第一条为进一步提高医院内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设，根据公立医院内部控制管理制度等法律法规相关规定，制定本制度。第二条本制度适用于医院的各项经济活动的内部控制。第三条本制度所称内部控制，是指医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段的总称。第四条医院内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。第二章管理职责第五条医院党委要在内部控制建设中发挥领导作用；院长是内部控制建设

2、工作的首要责任人，对内部控制的建立健全和有效实施负责；医院领导班子其他成员要抓好各自分管领域的内部控制建设工作；各科室负责人对本科室的内部控制建设承担具体责任。第六条医院成立由院长任组长，分管领导任执行组长，其他副院长任副组长，相关各科室负责人为成员的内部控制体系建设领导小组，负责对医院内部控制工作实施进行全面指导、决策、部署。第七条医院成立由财务科牵头组成的内部控制体系建设工作小组，财务科分管院领导任组长，财务科科长任副组长，各科室指定专人为小组成员，负责协调全院的内部控制建设日常工作。第八条医院成立由审计科牵头组成的内部控制体系建设评价小组，负责评价全院内部控制建立与实施情况。第九条医院各

3、科室是内部控制具体执行机构，应积极配合内部建设工作小组及小组建立和实施内部控制，认真执行医院内部控制管理文件，落实内部控制的相关要求，实施内部控制的日常落实工作。第十条纪检监察室负责廉政风险防控工作，建立廉政风险防控机制，开展内部权力运行监控；建立重点人员、重要岗位和关键环节廉政风险信息收集和评估等制度。第十一条医务科负责医疗业务相关的内部控制工作，加强临床科室在药品、医用耗材、医疗设备的引进和使用过程中的管理，规范医疗服务行为，防范医疗业务风险，及时纠正存在的问题等。第三章风险评估管理第十二条医院建立风险定期评估机制，由审计科组织对医院经济活动及相关业务活动存在的风险进行全面、系统和客观评估

4、。第十三条经济活动及相关业务活动风险评估至少每年进行一次；当外部环境、经济活动或管理要求等发生重大变化时，及时对经济活动及相关业务活动的风险进行重新评估。第十四条风险评估应分层次进行，第一，单位层面应重点关注内控组织、机制、制度、队伍、流程等建设情况；第二，业务层面应重点关注预算、收支、政府采购、资产、建设项目、合同、医疗业务、科研项目和临床试验项目、教学、互联网诊疗、医联体、信息系统管理情况。第十五条经济活动及相关业务活动风险评估结果需形成书面报告并及时提交医院党委审核后，作为完善内部控制的依据。第四章单位层面内部控制第十六条医院经济活动及相关业务活动的决策、执行和监督相互分离，实行集体研究

5、、专家论证和技术咨询相结合的议事决策机制。重大经济事项必须经领导班子集体研究决定，建立责任追究制度。第十七条建立健全内部管理制度，包括运营管理制度、组织决策制度、人事管理制度、财务资产管理制度、内部审计制度、安全管理制度等。第十八条建立健全内部控制关键岗位责任制，明确岗位职责及分工，确保不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督。实行内部控制关键岗位工作人员的轮岗制度。内部控制关键岗位主要包括：运营管理、预算管理、收支管理、采购管理、医保结算管理、资产管理、基建项目管理、合同管理、绩效奖金核算管理、人力资源与薪酬管理、医教研防业务管理以及内部监督管理等。第十九条应当建立健全会计机构，明确会计机构的

6、职责和权限，依法合理设置会计工作岗位，配备具备资格条件的会计工作人员，加强会计人员专业技能培训。建立健全内部财务管理制度，严格执行政府会计制度。根据实际发生的经济业务事项，进行账务处理、编制财务会计报告，确保财务信息真实、完整。第二十条应当持续推进内控信息化建设，将内部控制流程和关键点嵌入信息系统，并对内控信息化建设情况进行定期评价。第五章业务层面内部控制第二十一条预算管理业务控制(I)本制度所称预算，是指医院根据事业发展规划和计划编制的年度财务收支计划。(2)医院成立预算管理委员会，建立由党委书记、院长负责、财务科牵头、各部门参与和分工合作的预算管理工作机制。(3)预算审批与预算执行，预算执

7、行与预算考核，决算编制与审核，决算审核与审批，财务报告的编制、审核与审批等不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督。不得由同一部门或个人办理预算业务全过程。(4)预算按规定程序编制及调整，实行“两上两下”报送制度。(5)各部门提出具体预算方案上报预算管理办公室；对于基本建设工程、大型修缮工程、信息化项目等重大事项,归口管理部门应组织对项目的必要性、方案的可行性以及金额的合理性等进行论证，并将论证报告上报至预算管理办公室。(6)预算管理办公室编制医院年度预算草案，经预算管理委员会审议批准后，提交院党委会集体决议后形成医院年度预算方案，经职工代表大会审议通过后由预算管理办公室下达到各部门严格执行。(

8、7)年度预算一经批复，一般不予调整。因政策变化、突发事件等客观原因影响预算执行的，按规定程序报批。(8)预算调整。各部门向预算管理办公室提交书面报告，阐述预算执行的具体情况、客观因素变化情况及对预算执行造成影响的程度，提出预算的调整方案。(9)预算管理办公室对各部门提交的预算调整报告进行审核分析，集中编制医院年度预算调整方案，经预算管理委员会审议后，提交院党委会审批，然后下达执行。(IO)预算管理办公室定期对预算执行情况进行分析，及时研究预算执行中存在的问题，提出改进的建议，确保年度预算的完成。(I1)预算管理办公室编制决算报告，经审批后整理归档。(12)审计科对预算的编制及执行情况定期进行审

9、计监督，并将审计结果书面报告上级领导。第二十二条收入管理业务控制(1)本制度所指收入，是指医院为开展医疗、科研及其他活动依法取得的各项非偿还性资金，包括财政补助收入、事业收入、上级补助收入、附属单位上缴收入、经营收入和其他收入。(2)医院应加强收入管理，建立健全收入管理制度，严格按照国家有关规定合法合规地组织收入；各项收费应严格执行国家规定的收费范围和标准；各项收入应全部纳入财务科统一核算与管理；按规定及时足额上缴各类应缴国库或财政专户的资金；应定期或不定期地检查收入实现情况，建立收入管理责任追究制度，确保各项收入应收尽收。(3)财务科作为收入归口管理部门，负责收入确认、收入核算与结算分配、收

10、款和票据管理等工作。医院其他业务部门作为收入执行主体，负责根据批准的收费项目与标准收费。(4)医院的收款与收费审查、收入核算、结算分配等岗位，收费审查和监督与收入核算等岗位，票据管理与收入核算等岗位为不相容岗位，应分别设置并相互分离，以形成相互制衡机制。(5)医院的各项收入都要纳入医院预算管理，收入款项必须全额进入医院规定的银行账户，实行统一管理，统一核算，做到全面、真实、准确。(5)医院各业务部门应当严格按照合同管理要求签订合同，并在签订涉及收入的合同协议后，及时将合同等有关材料提交财务部门作为取得收入及账务处理依据，确保各项收入应收尽收、及时入账。财务部门应当定期检查收入金额是否与合同约定

11、相符；对应收未收项目应查明情况，明确责任主体，落实催收责任。(6)建立健全收入退付管理制度。将收取的款项退回交款单位或个人时，要严格执行相应的审批程序。(7)不得“以收抵支”，严禁设立账外账，严禁以个人名义取得医院收入。(8)严禁违反规定转让、出借、代开、买卖各类收入票据，不得擅自扩大票据使用范围，不得开具虚假票据。不得超范围出具票据或重复开具票据。(9)建立健全收入票据管理制度，明确规定收入票据保管、登记、使用和检查的责任。对收入票据实行专人、专账管理。票据专管人员应建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作。第二十三条支出管理业务控制(1)本制度所指支出，是指医院开展医疗、科研及其他活动发

12、生的资金耗费和损失。(2)医院应当建立健全与支出相关的决策、审批与监督机制。年度支出预算、重大项目和大额资金使用等应按规定权限履行审批程序。(3)发生支出业务的部门为支出归口管理单位，支出归口管理部门负责人对本部门(或项目)经费的使用和管理负责。支出归口管理部门应当根据发展规划、项目任务书等编制支出预算；严格按批准的预算使用资金，确保预算执行进度与业务开展进度相匹配。(4)财务科应合理设置审核、复核和出纳等岗位。根据管理需要设置会计稽核岗位。(5)支出事项申请和审批、支出事项审批与付款、付款审批和付款执行、业务经办和会计审核、会计审核和会计复核、会计复核和会计稽核等为不相容岗位。(6)建立健全

13、支出的内部审批权限、程序、责任和相关控制措施。重大财务决策、重要项目资金安排和大额资金的使用，必须经过领导班子集体决策。(7)建立债务管理制度。实行事前论证和集体决策，定期与债权人核对债务余额；严格控制债务规模，防范风险。(8)加强成本管理及核算，财务科应定期进行成本分析，建立成本管控机制。第二十四条采购管理业务控制(1)本制度所称采购管理，是指医院购买货物、服务、工程及支付采购款项等相关活动。(2)医院应当结合实际，全面梳理采购业务流程，完善采购业务相关管理制度，统筹安排采购计划，明确预算、审批、采购、验收、付款等环节的职责和审批权限，按照规定的审批权限和程序办理采购业务，定期检查和评价采购

14、过程中的薄弱环节，采取有效控制措施，确保货物和服务、工程的采购满足医院各项工作需要。(3)招标采购管理办公室作为采购归口管理部门，统一管理医院的采购业务活动。采购、资产、医务、医保、财务、审计、纪委监察等部门履行职责，建立相互协调、相互制约机制。(4)设置采购计划编制、采购预算审批、采购执行、合同审查、验收、付款、档案管理、采购监督等采购业务管理岗位，并明确采购业务管理中相关岗位的职责与权限。(5)采购预算编制与审定、采购需求制定与审批、招标文件准备与复核、合同签订与验收、验收与保管、付款审批与付款执行、采购执行与监督检查等不相容岗位相互分离。(6)医院应当建立健全采购申请审批制度，明确相应的

15、请购和审批程序。(7)采购管理部门应当根据实际需求和相关标准，统筹安排采购计划，合理确定采购批次，提高采购业务效率，降低采购成本。归口管理部门对贵重资产的购置应当组织专家组进行论证，不得超出实际需求超标准配置。(8)审计科应当加强对采购计划的预算审查，重点关注采购计划是否经归口管理部门确认，是否列入预算范围内等。(9)严格遵守政府采购及药品、耗材和医疗设备等集中采购规定。政府采购项目应当按照规定选择采购方式，执行政府集中采购目录及标准，加强政府采购项目验收管理。(10)医院应当建立科学的供应商准入和评估制度，建立与完善供应商管理信息系统，对供应商提供物资或劳务的质量、价格、交货及时性、供货条件

16、及其资信、经营状况等进行实时管理和综合评价，根据评价结果对供应商进行合理选择和动态调整。(11)医院应当建立严格的采购验收制度。大型或者复杂的采购项目，应当邀请国家认可的质量检测机构参加验收工作。(12)对于验收过程中发现的异常情况，验收机构应当查明原因并及时处理。对于不合格货物，资产管理部门依据检验结果办理退货、索赔等事宜。(13)财务科应当加强采购付款的管理，完善付款流程,严格审核采购预算、合同、相关单据凭证、审批程序等相关内容，特别是采购发票等票据的真实性、合法性和有效性，审核无误后按照合同规定付款。(14)采购管理部门应当加强对采购业务的记录控制，制订采购业务档案管理制度，明确相关采购业务资料的归档范围和保管期限，确保采购过程的可追溯性。第二十五条资产管理业务控制(1)本