社区卫生服务中心医保住院服务整改方案.docx

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1、社区卫生服务中心医保住院服务整改方案中心各科室：根据市人社局202*年定点医疗机构专项检查实施方案及市医保中心关于2017定点医疗机构考核情况的通报，结合我单位实际情况，决定在中心开展医保住院自查自纠整改活动。现将有关事宜通知如下：一、指导思想坚持问题导向，强化问题意识，充分认识医保住院服务停网三个月的严重后果以及所造成的不良影响，找准自身原因，抓好整改落实，积极配合市人社局和区卫健委检查验收,力争使中心各项管理工作上一个新的台阶。二、整改目标这次整改既要配合医保管理机构专项检查，也要针对医保住院服务停网做出深刻自查，查明原因，分清责任。通过自查自纠活动，提高我中心医疗服务管理水平，及时发现中

2、心内部管理隐患和不足，自查自纠是否存在违规违法和管理不规范行为。严防违法违规行为的发生，确保中心稳步发展和参保人员的合法权益。时间阶段：1202*年5月2日-5月31日为查摆问题，明确责任阶段；2、202*年6月1日-6月30日为落实整改措施，建章立制阶段;3、202*年7月1日-7月31日为巩固整改成果，向主管部门报告整改情况阶段。三、成立领导小组中心成立专项检查整改领导小组，负责专项检查整改活动的组织领导、督导检查、总结汇报等工作。成员如下：组长：副组长：成员：四、自查内容（一）医保管理方面1 .医保管理机构设置及专（兼）职管理人员配备情况；2 .医保政策宣传及医务人员培训情况；3 .医保

3、管理制度及医院内部管控措施建立、落实情况。（二）医疗服务管理方面1住院参保人员身份核验是否严格，有无冒名住院；4 .出入院标准执行是否严格，有无挂床住院、分解住院；5 .处方、医嘱、病程记录、费用清单、票据、检查及治疗结果是否吻合，与实际使用情况是否一致;6 .用药及诊疗管理规定执行是否严格，有无超限定使用范围及适应症用药、无指征超疗程或超剂量用药，有无超范围治疗、过度检查、重复检查；7 .目录管理是否规范，有无将政策范围外的药品、诊疗项目，药用材料、医疗服务设施等费用串换为政策范围内费用，套取社保基金；8 .医疗费用结算是否规范，有无重复收取、分解收取、超标准或自定标准收取费用；9 .是否存

4、在以免费治疗或利益诱导等方式拉拢参保人员注意；10 病历书写基本规范处方管理办法等医疗文书管理规定执行是否规范，有无以伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚记费用等方式，骗取社保基金；11 药品及医用材料进销存台账、检验检查记录、理疗记录、财务票据或凭证等管理是否规范，有无账证不符、账不符，账实不符；12 .是否存在延伸定点服务或为非定点医疗机构提供结算。（三）其他违反政策规定和服务协议情况。五、整改措施1 .按照方案要求，中心统一动员部署，各科室对照检查内容，逐项全面自查在医保管理和提供医疗服务等方面存在的问题与不足，实事求是、客观全面查摆问题，明确整改目标，制定整改措施，认真进行整改。2 .中心领

5、导小组要结合日常工作，开展检查，通过定期检查等方式，对资料、台账、凭证、病历及询问医疗人员、随访住院参保病人等组织现场检查，对查实的违规科室要严肃处理，限期进行整改。3 .迎接省、市级检查，通过自查发现问题，建立完善规章制度和相关配套设施，积极配合省、市组织的抽检检查。4 .整改提高。对查出的问题，要采取立行立改、边查边改的措施并建立整改问题清单。针对停网问题，要查明原因，明确责任，拿出整改措施和时限要求，逐步建立一套以预防为主、时时监管、责任到人的长效机制。六、明确要求各科室和全体医务人员要严格按照国家对医疗机构法律法规的要求进行医疗活动，加强对社保基金的正确使用，杜绝各类骗取社保基金的违法活动。要积极配合上级部门检查，严格规范中心医疗服务行为，保障参保人员的合法权益,维护社保基金安全。