《心脏瓣膜病诊疗指南》.docx

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1、心脏瓣膜病诊疗指南张宝仁主审梅举于伟勇赵仙先王志农编译序言美国心脏病学会和美国心脏协会共同组成的专家委员会，由BonOW主持和11位作者参加写成的心脏瓣膜病诊疗指南，全文于美国心脏病学会杂志1998年32卷第5期发表。这本指南收集了大量的专业文献，包括心脏瓣膜病诊断的新技术；内科介入治疗新方法；病变自然病程的转归；以及外科治疗方法进展和适应证的选择，都作了较为客观和全面的叙述。对有关学科各级医师都有重要的参考意义。我国心脏瓣膜病是常见的心脏病，近50年来，在诊断与内、外科治疗等方面，已经取得了很大的进展，特别是各心血管治疗中心，发表了大组的治疗经验，在临床研究方面也积累了宝贵的资料。在此基础上

2、如能总结出类似的准则，以指导与提高心脏瓣膜病的诊断准确性与治疗效果，有重要性的意义。有鉴于此，中华医学会胸心血管外科学会委托张宝仁教授组织有关专业人员，以上述美国出版的心脏瓣膜病诊疗指南为基础，收集我国公开发表的有关文献，结合我国心脏瓣膜病的实际情况，特别是风湿性心脏瓣膜病的发病率较高，联合瓣膜病与危重患者较多等特点，编辑成这本心脏瓣膜病诊疗指南。初稿完成后又征询了国内著名专家的意见。于以付印发表。衷心希望读者批评指正。朱晓东前言心脏瓣膜病是临床上常见的心脏病，在我国风湿性心脏瓣膜病虽然已明显下降，但现在仍然是最常见的心脏瓣膜病。近年来，由于趣声心动图的普遍应用，二尖瓣脱垂综合征合并瓣膜返流的

3、病例逐渐增多，此外，随着人口寿命的延长，钙化性主动脉瓣狭窄的发病率不断增高。近20年来，对心脏瓣膜病的诊断技术有了很大的进展，其自然病程也较清楚，内外科的治疗方法已有很大发展。我国心脏瓣膜病的外科治疗，从50年代的二尖瓣狭窄闭式扩张分离术，已发展到直视瓣膜成形术；人造瓣膜替换术；联合瓣膜病外科手术；以及危重心脏瓣膜患者的外科治疗；都已不断的推广与普及；近年来又发展了采用球囊扩张法治疗心脏瓣膜狭窄性病变，获得了良好的效果。上述进展不但提高了诊断的准确性，更为科学的选择内科或导管介入治疗，以及外科治疗提供了较为可靠的依据，从而提高了患者的治愈率与生存率。但在许多的情况下，其处理方法仍有不同的意见，

4、其原因一方面是缺乏大组多中心报告的可靠资料，另一方面是由于少数病例报告经验的局限性。基于上述情况，收集大量的有关心脏瓣膜病诊疗的文献资料与实践经验，拟定出有关心脏瓣膜病的诊断与治疗指南，作为各级心脏内科与外科医师的参考，对提高该类病人的诊断准确率，选择适当的处理方法，实属必要。中华医学会胸心血管外科学会朱晓东院士委托我组织有关专业人员，参考由美国心脏病学会与美国心脏协会联合制定的心脏瓣膜病诊疗指南，结合我国公开发表的有关文献，编译了这本心脏瓣膜病诊疗指南。初稿形成后，又征求了有关专家的宝贵意见，作了适当的修改。该书完稿后，由丁芳宝与金海两位博士做了校对与修改；在编写过程中江映同志协助校对打印，

5、谨以致以衷心感谢。由于我们的业务水平与实践经验有限，缺点与错误实属难免，敬望批评指正。张宝仁心脏瓣膜病诊疗指南目录第一章总论赵仙先11心脏杂音的评价3）心脏杂音的分类与分级3（二） 动态心脏听诊6（三） 其它体征8（四） 相关体征9（五）心电图和胸部X线检查9（六） 超声心动图10（七） 心导管检查11（八） 患者的处理12二、 心内膜炎和风湿热的预防13（一） 心内膜炎的预防13（二） 风湿热的预防19第二章主动脉瓣狭窄王志农21一、概述21二、病理生理22三、 自然病程22四、 无症状患者的处理23五、 心导管检查的指证25六、主动脉瓣替换术的手术指证27七、 主动脉瓣球囊扩张术29八、

6、无法手术患者的内科治疗30九、 主动脉瓣替换术后的评价30高龄患者的特殊问题31第三章主动脉瓣关闭不全梅举32一、 病因学32二、 急性主动脉瓣关闭不全32三、 慢性主动脉瓣关闭不全33四、 合并主动脉根部病变51五、主动脉瓣替换术后患者的评价51六、高龄患者的特殊问题52第四章二尖瓣狭窄于伟勇53一、 病理生理与自然病程53二、 无症状患者的评价与处理54三、 有症状患者的评价60四、外科手术与经皮球囊扩张的指证64五、二尖瓣替换术的指证69六、瓣膜切开与交界分离术后的处理70七、特殊问题71第五章二尖瓣脱垂梅举72一、 病理生理与自然病程72二、 无症状患者的评价与处理75三、 有症状患者

7、的评价与处理78四、 外科治疗80第六章二尖瓣关闭不全梅举81病因学81二、急性重度二尖瓣关闭不全81三、慢性无症状二尖瓣关闭不全84四、手术指证87五、 缺血性二尖瓣关闭不全92六、二尖瓣替换术与修复术后患者的评价93七、高龄患者的特殊问题93第七章联合瓣膜病于伟勇94一、单瓣膜混合病变94二、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全96三、二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全97四、二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全97五、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄98六、主动脉狭窄合并二尖瓣关闭不全98第八章三尖瓣病变于伟勇100病理生理100二、诊断100三、处理101第九章厌食性药物与心脏瓣膜病于伟勇102第十章感染

8、性心内膜炎的评价与处理王志农106抗生素治疗106二、 血培养阴性心内膜炎111三、血清艾滋病病毒阳性患者心内膜炎112四、心内膜炎超声心动图检查的指征113五、门诊治疗113六、急性感染性心内膜炎患者的手术指证114第十一章妊娠期心脏瓣膜病于伟勇116一、妊娠期的生理变化116二、体格检查116三、 趣声心动图检查117四、 一般处理原则117五、书r病变120（一） 二尖瓣狭窄120（二） 二尖瓣关闭不全120（三） 主动脉瓣狭窄121（四） 主动脉瓣关闭不全121（五） 肺动脉瓣狭窄121（六） 三尖瓣病变121（七） 马凡综合征121（八） 心内膜炎的预防122（九） 心脏瓣膜手术12

9、2（十）抗凝治疗123第十二章青少年心脏瓣膜病的处理于伟勇126一、 主动脉瓣狭窄127二、 主动脉瓣关闭不全130三、 二尖瓣关闭不全130四、 二尖瓣狭窄131五、 三尖瓣病变132六、 肺动脉瓣狭窄134七、 肺动脉瓣关闭不全136第十三章人造心脏瓣膜替换术的处理王志农138一、 人造心脏瓣膜的分类138二、 人造心脏瓣膜的并发症140三、 人造心脏瓣膜替换的处理142四、 人造瓣膜选择的主要标准149第十四章心脏瓣膜病合并冠心病的评价与处理梅举152一、 心脏瓣膜病合并冠心病的发病率152二、 冠心病的诊断153三、主动脉瓣替换术时冠心病的处理154四、冠状动脉搭桥时的主动脉瓣替换术1

10、55五、二尖瓣病变合并冠心病的处理156第十五章心脏瓣膜手术并发症的诊断标准王志农157参考文献161心脏瓣膜病诊疗指南第一章总论赵仙先心脏瓣膜病是心脏病中的多见病种，在我国最常见的仍然是风湿性心脏瓣膜病，但随着诊断方法的发展，明确为二尖瓣脱垂(MVP)的病例越来越多。此外，高龄人群中钙化性主动脉瓣狭窄(AS)的发生率亦有所增加。这类病例需要特殊的诊断方法，拟定不同的治疗方案。为此，我们参照美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)1998年发表的心脏瓣膜病诊疗指南，结合我国心脏瓣膜病的特点，编写了这本指南。近20年来，心脏瓣膜病在诊断技术、自然病程的理解、内科介入治疗及外科手术治疗方面都

11、有了很大的发展，诊断的准确率亦明显提高，从而使患者在选择外科手术治疗，选择以心导管为基础的介入治疗，以及内科药物治疗方面都有了更科学的依据，并由此改善了患者的生活质量，延长了患者的生存时间。特别是最近几年，指导临床治疗的研究资料迅速增多，治疗方法不断改善和完善。但是，与很多其它疾病不同的是，无论在国内还是在国外，心脏瓣膜病的诊断和治疗仍缺乏大规模的临床试验结果，因而难以得出明确的结论，有关文献报道的资料也只能代表少数研究单位的临床经验总结。美国心脏瓣膜病诊断和治疗委员会曾经制定和编辑过心脏瓣膜病的有关诊断试验、治疗及体力活动方面的资料，但这些资料缺乏多中心的随机试验结果，所推荐的治疗方法仅是根

12、据临床实践(循证医学)资料，也有些仅是依据单个随机试验或非随机的试验资料，而对于缺乏研究资料者，仅能根据专家的意见。1998年，美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)发表的心脏瓣膜病诊疗指南，由美国著名的心血管病专家、心脏外科专家及家庭医生组成的专家组完成。此外，美国家庭医师协会及胸外科医师协会推荐的专家也参加了审定。本指南的制定参考了ACC/AHA心脏瓣膜病诊疗指南的内容，并结合国内的研究资料作了一些补充。指南对指证等级的分类方法采用目前通用的有关疾病诊断和治疗方法的分法，即：I级一致认为某种诊断或治疗方法，对心脏瓣膜病患者有用或有效。I1级某种检查或治疗方法对心脏瓣膜病患者是否有用

13、或有效尚存在着争议。I1a多数证据或观点认为有用或有效。I1b多数证据或观点认为其有用性或有效性待进一步证明。川级一致认为某种诊断或治疗方法，对心脏瓣膜病患者无用或无效，有时甚至有害。指南中所引用的参考文献并非详尽无遗。另外，有些在指南完成后发表的文献亦未包括在其中。但是包括了最具代表性和说服力的研究资料，以及支持其结论的大部分文章。指南的目的是评述有关心脏瓣膜病的诊断和治疗方法，如心脏杂音的评价、心内膜炎的预防和治疗、妊娠期心脏瓣膜病的处理方法、瓣膜病合并冠心病的治疗、以及特殊情况下瓣膜损害的处理方法。指南的重点是成人心脏瓣膜病的处理。婴幼儿及儿童先天性心脏病合并瓣膜病的诊断和治疗与成人有明

14、显的不同，因此不包括在此指南中。指南的制定也参考了美国心脏病学和美国心脏协会以前发表的有关心脏影像、诊断试验等指南的内容，如心脏核素扫描临床应用指南，临床心脏超声波检查应用指南，心脏负荷试验指南，冠状动脉造影指南等的部分内容，但并没有包含其全部内容，而重点是这些试验在心脏瓣膜病的诊断和处理中的应用。需要强调的是，在某些特定的社会环境中，多种因素决定了某个心脏瓣膜病患者最佳的处理方法，包括可使用的诊断仪器、操作者的专业水平、介入心脏病医生及外科医生的专业水平和患者的期望值等。因此，在某些情况下，选择的最佳治疗方法可能与本指南有所差别。指南编写的主要目的是规范有关专业医师选择正规的诊断与治疗方法，使其专业水平达到了一定的水平，并能正确评价其结果。心