第五批常州市非物质文化遗产项目代表性传承人申报表.docx

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1、第五批常州市非物质文化遗产项目代表性传承人申报表项目类别：项目名称：所在单位/主要开展传承活动地区：申报地区：常州文化广电和旅游局印制二。二三年一月姓 名性 另1照片出生年月民 族身份证号码文化程度联系电话邮箱通讯地址工作单位、职务、职称从事该技艺起始年被确定为区级代表性传承人的时间个 人 简 历该遗 产项 目传 承谱 系及 授徒 传艺 情况为该项目保护 所做的 贡献 （包括展演、 宣传、调查研 究、发 表著作 及持有 有关实 物、资 料等） 及所获 奖励 （荣誉称号）个 人 技 艺 特 点表 性 图 片照片说明：（包括时间、地点、相关人员和画面内容） 著作权人姓名及手机号：代 表 性 图 片

2、照片说明：（包括时间、地点、相关人员和画面内容） 著作权人姓名及手机号：代表 性 图 片照片说明：（包括时间、地点、相关人员和画面内容） 著作权人姓名及手机号：代 表 性 图 片 n照片说明：（包括时间、地点、 著作权人姓名及手机号：相关人员和画面内容）代表 性 图 片 五照片说明：（包括时间、地点、相关人员和画面内容） 著作权人姓名及手机号：本 人 申 请 及 授 权 书本人申请成为市级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务， 并同意文化部门无偿使用申报材料进行宣传、推广。签名（盖章）年月日区（县）级 文 化 行 政 部 门 意 见（盖章）年月a市 级 文 化 行 政 部 门忌 见（盖章）年月日市级专 家 委 员 会 评 议 意 见专家组组长（签名）年 月 日