2023良性气道疾病呼吸介入操作的规范性要求.docx

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1、2023良性气道疾病呼吸介入操作的规范性要求良性气道狭窄与恶性气道狭窄比较,其病因、分型及预后完全不同。此外，由于患者生存期长，患者及家属期望值更高，对手术引起的近期、远期严重并发症难以接受。良性气道狭窄介入诊治共识发布以后，对良性气道狭窄的分型更加清楚，针对良恶性狭窄不同的特点采用不同的介入治疗方法,良性气道狭窄的治疗效果有了很大的改善。但共识从良性气道狭窄的病因、分型及治疗预后等多个角度论述，篇幅较长，而对治疗方案介绍又不够具体。为了方便广大医师进一步明晰良性气道狭窄介入治疗的完整方案，本文对良性气道疾病呼吸介入操作的规范性要求进行了详细及完整的介绍，以期方便读者进一步加深了解良性气道疾病

2、介入治疗的精髓，进一步提高其疗效、减少并发症的发生。良性气道疾病的含义比较广泛，其导致的良性中心气道狭窄，包括气管、左右主支气管及右中间段支气管，可导致患者在临床上出现不同程度的呼吸困难甚至窒息死亡。这些导致中心气道狭窄的良性气道疾病目前主要而有效的治疗方法是呼吸介入治疗。与恶性气道狭窄比较，良性气道狭窄的病因、分型、预后完全不同。但早期认识不足，虽然知道其病因及预后不同，但对分型概念模糊，从而采用与恶性气道狭窄相同的介入治疗方法，导致治疗效果不佳、并发症多。此外，由于患者生存期长，患者及家属期望值更高，对手术引起的近期、远期严重并发症难以接受。目前对良性气道狭窄的认识越来越清楚，特别是良性气

3、道狭窄介入诊治共识出来以后，对良性气道狭窄的分型更加清楚，目前虽然仍采用相同的介入治疗技术,但针对良恶性病变不同的特点采用不同的介入治疗方法，良性气道狭窄的治疗效果大大改善，大部分患者得到了治愈，少数难以治愈的患者也得到了良好的控制。但目前国内各家单位呼吸介入诊疗技术水平参差不齐、治疗方法亦不统一，治疗效果也大不一样，有些甚至产生严重的并发症。因此良性气道疾病呼吸介入操作的规范性要求的普及与推广仍十分重要。本文将依据良性气道狭窄的形态学分型讲述其呼吸介入操作的规范化要求,并对难治性良性气道狭窄放置金属、硅酮等气道支架及T管的指征、方法及疗效预后做重点论述。一.良性气道狭窄的形态学分型良性中心气

4、道狭窄的形态学按气道狭窄的类型主要分为结构性和动力性狭窄两大组（表1）【11表1良性气道狭窄的形态学分型狭窄的类型分型编码,松：结构性1管腔内生长2外源性基迫3施痕率缩4扭曲变形动力性5气道膜部向内膨出6气道软化二、依据良性气道狭窄的形态学分型呼吸介入治疗方法的选择16（-）结构性狭窄-管腔内生长型管腔内生长型（图1）从病因学上大致分为三类：（1）单纯炎性肉芽增生：并不多见，大多数有原因，如手术、外伤及异物刺激等，不明原因的炎性息肉很少见，此类病变多为局灶性。（2）内生性良性肿瘤：是管腔内生长型狭窄最常见的类型，依据肿瘤种类的不同分为局灶性或弥漫性,其介入治疗方法不同。（3）其他内生性良性病变

5、：亦比较少见，如淀粉样变及韦格纳肉芽肿等，此类病变多为弥漫性，处理起来相对比较棘手。图1管腔内生长型结构性狭窄图2外源性压迫型结构性狭窄图3蹊状网眼狭窄型结构性狭窄图4普通瘢痕挛缩型结构性狭窄图5瘢痕挛缩型气道狭窄的标准治疗方法图示。5A:针形电刀切开松解瘢痕（禁用APCx电凝消融）；5B:球囊扩张扩开狭窄气道（禁用大于正常气道直径的球囊）；5C:冷冻冻融修整瘢痕组织（每次冷冻消融时间60s）;5D:局部应用抑制瘢痕药物（激素、丝裂霉素、紫杉醇等）图6扭曲变形型结构性狭窄图7动力性狭窄-过度动态气道塌陷图8动力性狭窄-气道软化从介入治疗角度讲，管腔内生长型分为局灶性和弥漫性病变，局灶性病变治疗

6、相对容易，以消融治疗为主，很少需要支架治疗，大多数局灶性病变可以通过内镜消融彻底治愈，特别是单纯炎性肉芽增生类型。部分内生性良性肿瘤由于基底部较宽较深，通过腔内介入治疗难以切除干净，应转到外科行根治性切除病变，而不应反复进行内镜下介入治疗。弥漫性病变见于部分良性肿瘤及一些特殊慢性炎性病变，如淀粉样变及韦格纳肉芽肿等，这类病变可以内镜下反复介入消融治疗，以维持生存及较好的生活质量。应特别关注的是，因管腔内生长型结构性狭窄大多数不存在气道软骨的明显损伤，严禁放置气道支架治疗，仅在一些反复治疗后气道软骨损伤导致气道塌陷时才可以选择放置支架治疗。（二）结构性狭窄-外源性压迫型1,2,3,4,5,6外源

7、性压迫型（图2）多见于气管外各种良性病变（如增大的淋巴结、甲状腺肿、大血管或其他纵隔肿物，包括非肺源性肿瘤等）压迫所致，按起病快慢分为急性外压和慢性外压型气道狭窄二型，按气道受压程度分型：（1）轻度狭窄：气道狭窄程度50%；（2）中度狭窄：气道狭窄程度50%80%;（3）重度狭窄：气道狭窄程度80%。外源性压迫型狭窄的治疗原则：（1）轻中度气道狭窄：观察，有外科指征者，择期外科手术解除气道压迫问题；（2）重度气道狭窄：这是放置气道支架的指征，解决通气问题，需要注意急性外压型气道狭窄待压迫因素解除后，如无气道塌陷，应尽快将放置的气道支架取出。（三）结构性狭窄-瘢痕挛缩型12,3,4,5,6,7瘢

8、痕挛缩型主要见于插管、气切、结核、烧伤及手术后等所致的气道狭窄。分为两个亚型：蹊状网眼狭窄和普通瘢痕挛缩型。蹊状网眼狭窄型（图3）属于良性瘢痕气道狭窄中的一个特殊类型，其狭窄长度1cm,一般没有软骨的损伤，处理起来相对容易，通常采用球囊扩张治疗，对较韧的狭窄必要时可在球扩治疗前给予针形电刀切割瘢痕进行松解处理。处理次数一般在23次，很少超过5次，可治愈，不需要气道支架治疗。普通瘢痕挛缩型（图4）是良性瘢痕气道狭窄中最常见的一个类型，其狭窄长度1cm,甚至更长，部分狭窄长、瘢痕挛缩程度重的患者可伴有软骨的损伤，处理难度大，可能需要多次的介入治疗，处理周期长，大部分患者可治愈，少数软骨损伤范围大的

9、患者反复内镜介入治疗复发并发气道塌陷者需要气道支架治疗。普通瘢痕挛缩型狭窄的标准介入治疗方法是四步疗法（图5）。1.热消融技术在良性气道狭窄中的应用注意事项：热消融技术温度高，容易损伤气道软骨，造成气道塌陷的严重并发症，在选择上应给予严密的关注。（1）高频电：建议应用切割技术（针形电刀或套圈），接触面小、效率高、热损伤小，禁用热凝固术（APC）;（2）激光：建议应用热损伤小的秋激光，Nd:YAG或半导体激光也可以用，但应注意消融接近基地部时停止，改用冷冻冻融；（3）低温等离子技术：工作温度40-70z热损伤深度远小于高频电和激光技术。2.球囊扩张技术的应用注意事项:（1）球囊直径的选择：依据狭

10、窄病变近端正常气道的直径或对侧正常气道直径来确定球囊的直径，扩张想要达到的功能直径应避免超过相应狭窄气道的正常气道直径。病变气道直径的测量可采用支气管镜直测或CT影像间接测量。（2）球囊长度的选择：根据CT影像及支气管镜所示狭窄病变的位置及长度选择合适长度的球囊，避免球囊过长进入远端分杈气道造成扩张时远端气道的撕裂。（3）球囊扩张压力：务必注意球囊压力要逐渐增档，避免球囊直径一步扩到最大造成不必要的并发症。（4）球囊扩张时间：通过球囊观察气道出血情况，根据血氧饱和度及气道出血情况控制扩张时间，每次扩张时间不宜超过2min,可根据气道情况扩张多次。（5）球囊扩张次数：有研究显示狭窄扩张次数超过5

11、次后，再次扩张难以增加疗效，应结合其他治疗方法。球囊扩张是良性瘢痕气道狭窄最重要的治疗方法，操作方便，有效安全，容易开展（不需额外设备），大约1434的患者单用球囊扩张或合并其他方法可以获得长期缓解。3.冷冻冻融修整瘢痕组织的注意事项：对于良性瘢痕增生性气道狭窄，热凝切技术（如APC等）治疗后由于气道损伤面扩大导致再狭窄时狭窄段延长，反复热凝切治疗后将导致气道狭窄加重、软骨损伤、软化，最终导致治疗彻底失败，狭窄气道塌陷、闭塞。而冷冻治疗不会导致气道损伤面扩大而造成再狭窄加重、亦不会损伤软骨而造成气道塌陷，反复的冷冻处理合并应用球囊扩张治疗最终可维持患者气道稳定通畅。需注意的是应用冷冻治疗亦不是

12、绝对安全，随着冷冻时间的延长亦可造成气道壁软骨的损伤，研究提示在气道腔内介入治疗中接近气管壁时冷冻治疗最好控制在30s以内。冷冻30s即复温，可反复多次治疗【8。4.局部应用抑制瘢痕药物的注意事项：研究表明，良性瘢痕性气道狭窄实际上是气道固有层等深层结构受损后所触发的一系列异常的纤维性修复反应，其形成机制与皮肤的增生性瘢痕极为形似。其中，异常活化的成纤维细胞起到了主导作用。在正常的创伤修复过程当中，各种细胞成分在创伤修复的不同阶段依次出现，并在完成了相应任务之后发生程序性死亡（凋亡），保证了修复过程的正常进行。然而，在增生性瘢痕的形成过程中，这种程序性的修复过程却被打乱了。异常活化的成纤维细胞

13、过度增殖，失去了对凋亡信号的正常反应，并持续分泌胶原等细胞外基质。最终导致了增生性瘢痕的形成。针对瘢痕肉芽组织增生导致介入治疗后的气道再狭窄，可采用气道狭窄部位局部应用药物的方法抑制瘢痕肉芽组织增生，目前可选用的药物包括激素、丝裂霉素U曲尼司特、紫杉醇及抗生素等。这些药物都可用来选作抑制气道瘢痕组织的增生，但是也可以看到文献上报道的疗效不一，还没有哪一种药物被认为有确切的疗效，此外各种药物的应用方法与剂量也需要进一步的研究9,10,11,12,13,14。（四）结构性狭窄-扭曲变形型扭曲变形型（图6）是指气道出现扭曲变形，这些可能是术后并发症，像肺叶切除术、移植术及肺减容术等，也见于纵隔和胸膜

14、病变引起的支气管牵拉。虽然支气管壁的厚度可能正常，但是偏离中心的畸形将引起气道扭曲变形从而导致气道狭窄。按其狭窄程度分为三型：（1）轻度狭窄：气道狭窄程度50%;（2）中度狭窄：气道狭窄程度50%80%；（3）重度狭窄：气道狭窄程度80%。扭曲变形型气道狭窄的治疗原则：（1）轻中度气道狭窄：患者无明显呼吸系统症状时，建议观察、不予治疗。（2）重度气道狭窄：有明显呼吸困难症状者时，可先试行无创正压通气治疗；如无效，则采用球囊扩张治疗；球囊扩张后，如气道不能维持扩张状态、发生气道塌陷，建议行外科手术治疗，无外科指征者，可选择支架治疗【16。（五）动力性狭窄.过度动态气道塌陷（气道膜部向内膨出）正常

15、呼气时气道后壁稍向管腔内凹陷，称为动态气道塌陷（dynamicairwayco11apsezDAC），病理情况下呼气时气道后壁向管腔内凹陷超过50%,即为过度动态气道塌陷（excessivedynamicairwayco11apse,EDAC）,见图7EDAC是气道膜部软化（f1oppymembrane）导致的气道膜部向内膨出从而导致的动态气道塌陷，EDAC没有软骨的损伤，应注意区分软骨破坏导致的气道软化（TBM）和冗余的气管膜部（EDAC）,二者的治疗方案不同。EDAC的治疗包括基础治疗、持续气道正压通气、支架试验、外科手术治疗及气管膜部热烧灼成形术治疗。1基础治疗：EDAC的初始治疗包括支

16、持治疗和对合并症的管理。对合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘患者，需按照指南严格控制原发病。对合并痰液潴留并伴有反复感染的患者，以控制感染和气道廓清技术为主。同时，加强患者的教育，包括吸入器的使用,缩唇呼吸培训、肺康复锻炼、控制体重等。EDAC患者不宜使用皮质激素治疗，有研究发现大剂量激素与慢阻肺、支气管哮喘患者合并气道塌陷密切相关。引起该结果的原因可能与大剂量的类固醇制剂会弱化EDAC患者的膜部肌肉，导致气管支气管平滑肌的萎缩和分离有关。EDAC患者不宜使用支气管舒张剂，因为支气管舒张剂可作用于气管和主支气管后壁的平滑肌，使其松弛，从而进一步加重呼吸道塌陷的程度。在确诊气道塌陷为患者症状的主要病因前，建议对任何其他潜在的病因进行至少48周的最大限度的规范治疗。2.持续气道正压通气（CPAP）:可作为一种气动支架，防止气道严重塌陷,提高分泌物清除和改善通气功能。在EDA