ESC急性冠脉综合征指南 2023.docx

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1、ESC急性冠脉综合征指南20238月25-28日，2023年欧洲心脏病学会年会（2023ESC）将在荷兰阿姆斯特丹盛大召开2ESC公布了最新的急性冠脉综合征（ACS）指南，这是对临床诊疗实践具有重要指导意义的一份文件。本文将解读其中的关键推荐要点，帮助读者了解最新的诊断和治疗进展，以期提高ACS患者的救治效果。早期介入治疗的重要性最新指南强调了对STEM1患者的早期介入治疗的重要性。对于合适的患者，应尽快进行冠状动脉血流重建，从而最大程度地减少心肌损伤和缺血时间。NSTE-ACS治疗个体化对于NSTE-ACS患者，指南强调了治疗个体化的重要性。根据患者的临床特征和风险分层，医生可以选择不同的治

2、疗策略，包括药物治疗、侵入性策略或二者的结合。治疗方案应根据患者的心血管事件风险进行综合评估，以实现最佳的临床结果。治疗中的心理支持和康复最新指南还强调了在ACS治疗中提供心理支持和康复的重要性。冠心病患者不仅需要身体上的治疗和康复，还需要关注其心理健康。提供专业的心理支持和康复计划，能够帮助患者减轻焦虑和抑郁情绪，增强其对治疗的积极参与。C1assI：证据和/或普遍同意某一治疗或程序有益、有用、有效；建议或指示。C1assII：关于给定治疗或程序的有用性/有效性的相互矛盾的证据和/或意见分歧。C1assI1a：证据/意见的权重有利于有用性/有效性；应予以考虑。C1ass11b：有用性/有效性

3、不太能通过证据/意见得到很好的确立；可以考虑。C1assIII：有证据或普遍认为所给予的治疗或程序无效，在某些情况下可能有害；不建议使用。表2：证据等级证据等级A：数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据等级B：数据来自单一随机临床试验或大型非随机研究。证据等级C：专家和/或小型研究、回顾性研究、登记研究的共识意见。ACS,急性冠脉综合征；CABG,冠状动脉旁路移植术；ECG、心电图;1MWH,低分子量肝素；NSTE-ACS,非ST段抬高急性冠状动脉综合征；PCI,经皮冠状动脉介入治疗；PPCI,直接经皮冠状动脉介入治疗；STEMbST段抬高型心肌梗死；UFH,普通肝素。急性冠状动脉综合征（

4、ACS）患者最初可能会出现各种临床体征和症状，重要的是，公众和医疗保健提供者对此有高度的认识。如果怀疑是ACS,请考虑“A.C.S.”进行初步分类和评估这包括进行心电图（ECG）以评估异常或缺血证据，采集目标临床病史以评估临床表现背景，并进行目标临床检查以评估临床和血液动力学稳定性。基于初始评估，医疗保健提供者可以决定是否需要立即侵入性管理。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者需要直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）（或溶栓，如果120分钟内PPCI不可行）；具有极高风险特征的非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者需要立即进行血管造影土PCI（如有指征）；具有NSTE-ACS和高风险特征

5、的患者应接受住院血管造影（应考虑24小时内的血管造影）。急性ACS患者需要联合抗血小板和抗凝治疗。大多数ACS患者最终将接受血运重建，最常见的是PCI。一旦ACS的最终诊断已经确立，重要的是实施措施，以防止复发事件和优化心血管风险。这包括药物治疗、生活方式改变和心脏康复，以及考虑心理社会因素。急性冠状动脉综合征（ACS）包括一系列疾病，包括近期临床症状或体征发生变化、12导联心电图（ECG）有或无变化以及心肌肌钙蛋白（CTn）7度急性升高或无升高的患者。ACS,急性冠脉综合征；ECG、心电图；hs-cTn,高灵敏度心肌肌钙蛋白；NSTE-ACS,非ST段抬高急性冠状动脉综合征；NSTEMI,非

6、ST段抬高心肌梗死；STEMI,ST段抬高型心肌梗死。ACS,急性冠脉综合征；ECG、心电图；FMC,第一次医疗接触；hs-cTn,高敏感性心肌肌钙蛋白；MI,心肌梗死；NSTE-ACS,非ST段抬高急性冠状动脉综合征；NSTEMI,非ST段抬高型心肌梗死：STEMI,ST段抬高型心肌梗死。a：根据可用的临床信息和ECG结果，工作ACS诊断可分为STEMI或NSTE-ACS。这允许进行初始分类和评估。b：最终诊断基于症状、ECG和用于诊断M1的肌钙蛋白以及其他测试的结果（即成像和/或血管造影术）以促进对MI类型的机制和亚分类的理解。最初被指定为STEMI或NSTE-ACS工作诊断的患者最终可能

7、会接受最终的非ACS诊断。急性冠脉综合征抗血小板和抗凝治疗的建议如果出现ACS的患者停止DAPT接受冠状动脉旁路移植术，建议他们在术后恢复至少12个月DAPTo（I-O在老年ACS患者中，尤其是HBR患者，可考虑使用氯口比格雷作为P2Y12受体抑制剂。（IIb-B）替代抗血栓治疗方案的建议在DAPT3-6个月后无事件且无高缺血风险的患者中，应考虑单抗血小板治疗（最好使用P2Y12受体抑制剂）。（IIa-A）P2Y12抑制剂单药治疗可以被认为是阿司匹林单药治疗的长期替代方案。（IIb-A）在HBR患者中，可以考虑在DAPTI个月后使用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗。（IIb-B）在需要O

8、AC的患者中，可以考虑在6个月时停止抗血小板治疗，同时继续OAC治疗。（IIb-B）不建议在ACS事件发生后的前30天内降低抗血小板治疗剂量。（HI-B）心脏躲停和院外心脏骤停的建议建议在心脏骤停后所有昏迷幸存者中进行神经预后评估（不早于入院后72小时）。（I-C）应考虑根据当地方案将院外心脏骤停患者转运至心脏骤停中心。（Ha-C）侵入性策略技术方面的建议在自发性冠状动脉夹层患者中，PCI仅推荐用于具有持续心肌缺血症状和体征、大面积心肌受损和顺行血流减少的患者。（I-O应考虑血管内成像来指导PCI。（IIa-A）对于罪犯病变不明确的患者，可考虑进行血管内成像（最好是光学相干断层扫描）。（Hb-

9、C）以心源性休克为表现的ACS患者的多支血管疾病的建议应考虑非IRA的分期PCI。（IIa-C）接受直接PC1的血流动力学稳定STEM1患者的多支血管疾病建议建议非IRA的PC1基于血管造影严重程度。（1-B）在首次手术期间，不建议对梗死血管的非罪犯节段进行有创心外膜功能学评估。（IIIY）急性冠脉综合征并发症的建议当高度房室传导阻滞在MI后至少5天后仍未恢复，建议植入永久性起搏器。（IY）超声心动图图像不明确的患者或临床高度怀疑左室血栓的患者应考虑心脏磁共振成像。（Ha-C）急性前壁心肌梗死后，如果心尖部在超声心动图上显示不清楚，可考虑进行超声心动图造影以检测左室血栓。（IIb-c）在前壁心

10、肌梗死和急性心力衰竭背景下的高度房室传导阻滞的选定患者中，可考虑早期器械植入（心脏再同步治疗-除颤器/起搏器）。（Hb-C）对于复发性危及生命的室性心律失常患者，可考虑镇静或全身麻醉以减少交感神经驱动。（1ib-C）急性冠脉综合征合并症的建议建议根据是否存在合并症（包括心力衰竭、慢性肾脏疾病和肥胖）选择长期降糖治疗。（I-A）对于有合并症的年老体弱患者，在仔细评估风险和获益后，建议采用整体方法进行个体化干预和药物治疗。（I-B）对于预期生存期26个月的高风险ACS癌症患者，建议采用侵入性策略。（I-B）对于怀疑癌症治疗是ACS促成原因的患者，建议暂时中断癌症治疗。（I-C）在癌症预后差的ACS

11、患者中应考虑保守的非侵入性策略（即预期生存期6个月）和/或非常高的出血风险。（Ha-C）阿司匹林不推荐用于血小板计数100001的癌症患者。（III-C）血小板计数30000/U1的癌症患者不推荐使用氯叱格雷。（III-C）在患有癌症且血小板计数50000/U1的ACS患者中，不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛。（HIY）长期管理建议对于入院前接受降脂治疗的患者，建议在ACS住院期间加强降脂治疗。（IY）可以考虑低剂量秋水仙碱（0.5毫克，每天一次），特别是如果其他风险因素控制不充分，或者如果在最佳治疗下发生复发性心血管疾病事件。（IIb-A）在首次住院期间，可考虑使用高剂量他汀类药物加依折麦布联合

12、治疗。（IIb-B）急性冠状动脉综合征护理中患者观点的建议以患者为中心的护理建议评估和遵守个体患者的偏好、需求和信念，确保患者价值观被用于告知所有临床决策。（I-B）建议将ACS患者纳入决策（在其病情允许的情况下），并告知他们不良事件的风险、辐射暴露和替代方案。应使用决策辅助工具来促进讨论。（I-B）建议使用帮助患者描述其经历的方法来评估症状。（I-O在获得知情同意的过程中，应考虑使用“反馈”技术来支持决策。（Ha-B）出院前应以书面和口头形式提供患者出院信息。应考虑使用回教技术和/或激励性访谈、分块提供信息和检查理解情况，为患者出院做充分的准备和教育。（Ha-B）应考虑使用经验证的工具评估心

13、理健康状况，并在适当时进行心理转诊。（Ha-B）疑似NSTE-ACS患者的影像学建议对于胸痛无复发、ECG检查结果正常、心肌肌钙蛋白水平正常（最好是高敏感性），但仍疑似ACS的患者，建议在决定是否采用有创方法之前进行诱导性缺血或CCTA的无创负荷试验（最好结合成像）。2017（I-B）在疑似ACS患者中，hs-cTn未升高（或不确定）、无ECG变化且无疼痛复发，应考虑将CCTA或无创负荷成像检查作为初始检查的一部分。2023（IIa-A）NSTE-ACS中侵入性策略时机的建议对于符合以下任何高风险标准的患者，建议在24小时内进行早期侵入性策略：通过第3节中推荐的诊断算法建议的NSTEM1的诊断

14、动态或推测的新的连续ST/T段变化提示持续性缺血短暂性ST段抬高GRACE风险评分140。2017（I-A）对于符合以下至少一项高风险标准的患者，应考虑在24小时内采取早期侵入性策略：基于当前推荐的ESChs-cTn算法确诊NSTEM1动态ST段或T波变化短暂性ST段抬高GRACE风险评分140。2023(IIa-A)STEMI抗血小板和抗凝治疗的建议在PC1之前(或最迟在PC1时)，建议使用强效P2Y12抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)或氯叱格雷(如果无法获得或有禁忌症)，并维持12个月以上，除非有禁忌症，如出血风险过高。2017(I-A)在接受直接PC1策略的患者中，可以考虑使用P2Y12受体

15、抑制剂进行预治疗。2023(IIb-B)长期抗血栓治疗的建议在接受DAPT策略的患者中植入支架后，应考虑在3-6个月后停用阿司匹林，这取决于缺血和出血风险之间的平衡。2017(IIa-A)在DAPT治疗3-6个月后无事件且无高缺血风险的患者中，应考虑SAPT(最好与P2Y12受体抑制剂联合使用)。2023(IIa-A)心脏骤停和院外心脏骤停的建议在院外心脏骤停复苏后血流动力学稳定且无ST段抬高的患者中，应考虑延迟行血管造影术，而不是立即行血管造影术。2017(IIa-B)对于血流动力学稳定且无持续性ST段抬高(或等同抬高)的患者，不建议在心脏骤停复苏后立即进行常规血管造影。2023(III-A)目标温度管理(也称为治疗性低温)，目标是在32和36之间保持恒定温度至少24小时,适用于心脏骤停(假定的心脏原因)复苏后仍无意识的患者。2017(I-B)温度控制(即持续监测核心温度和积极预防发热即37.7。C),对于恢复自主循环后仍无反应的成年人,建议在院外或院内心脏骤停后使用。2023(I-B)院内管理建议当超声心动图不理想/不确定时，应考虑替代成像方法(最好是CMR)。2017(IIa-C)当超声心动图不理想/不确定时，可以考虑CMR成像。2023(IIb