养老满意度调查问卷模板.docx

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1、养老满意度调查问卷1您的性别是？男女2 .您的年龄是？ 60周岁以下。 60-69岁。 70-79岁O 80岁以上。3 .您的居住情况？ 独居。 与子女居住。 与配偶居住。 与亲属朋友居住。 其他：O4 .您享受下列哪项补贴？ 低.保人员。 特困人员。 残.疾人员。 不属于以上三类人员。5 .您经常参加的活动有哪些？ 功能区常规活动（如书法、棋牌、舞蹈、唱歌、读书、按.摩等内容）。 文化娱乐活动（如节日庆祝、长者生日会、联欢会、座谈会等内容）。 健康知识普及活动和医疗保健服务（如中医养生讲座、义诊、健康宣教、心理辅导等内容）。 教育性小组、兴趣学习班（书法、乐器培训、交谊舞、手工、美食等）。

2、智慧助老活动（如智能手机使用、防诈骗宣讲活动等）。 其他：O6 .在文化娱乐活动方面，您更喜欢参与哪些活动？ 文艺表演、联欢会、电影观赏会等。 户外活动，出游活动。 育普及活动（如：法.律、消防、居家急.救、防诈.骗等）。 公益服务（如：义剪、义诊）。 技能学习（智能手机学习、书画班、手工班等）。7 .在健.康管理方面，您更喜欢参与哪些活动？ 健.康讲座。 健康义诊。 心理健.康咨询。 “三.高”管理。 中医推拿按摩。 认.知障.碍筛查。 健康早操。8 .您更需要以下哪些上门服务？ 擦玻璃。 清洗抽油烟机。 健康监测。 上门探访、关爱问候。 其他：O9 ,您对养老服务站的设备设施使用总体满意吗

3、？ 非常满意。 比较满意。 一般满意。 不满意。 非常不满意。10 .您对养老服务站场地的卫生状况满意吗？ 非常满意。 比较满意。 一般满意。 不满意。 非常不满意。I1您对工作人员专.业服务水平的满意程度？ 非常满意。 满意。一般。不满意。12 .居家养老服务对您的生活有哪些帮助？ 扩大了交友圈。 增强了家人沟通能力。 提高了社区归属感。 更积极参加社区活动。 提升了自我价值。 身体状况有了明显的改善。 没有任何改变。 其他：O13 .您到养老服务站活动的频率是？ 经常（一周三次以上）。 有时（一周一两次）。 偶尔（一个月一两次）。 基本没参加过。14.您认为较少参加养老服务站活动的原因是? 没有适合我的服务。 身体状况不允许，出行不便。 距离站点较远。 对站点的服务不满意。 没有认识的人，不想参加。 不知道有哪些活动。 其他原因：15 .您是否愿意将养老服务站介绍给您的朋友？愿意。不确定。不愿意。16 .请您为此养老服务站打分。 90分以上。 80分一89分。 70分一79分。 60分一69分。 60分以下。17 .除了现有的服务外，您还希望开展哪些长者服务?18 .您对养老服务站还有哪些好的建议或意见?