员工健康承诺表.docx

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员工健康承诺表姓名性别年龄身份证号手机号出发地省市县（区）乡镇（街道）村入昌居住地省市县（区）乡镇（街道）村联系人手机号出发时间到达时间交通出行方式汽车口火车口飞机口自驾口车次/班次/航班号中转信息及座位号过去14天您是否曾经到过重点地区，或在其他有病例报告社区的居住史？是口否口过去14天内您是否接触过确诊病例或疑似病例？是口否口过去14天内您是否接触来自重点地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者？是口否口过去14天内您是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？发热口乏力口干咳口腹泻口本人是否在集中隔离医学观察场所留观过？是口否口如存在上述任意一种情况，请详细说明：本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。本人签名：时间：年月日说明：根据刑法第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。