最新：新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识.docx

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1、最新：新生儿疼痛评估与镇痛管理专家共识摘要新生儿对疼痛的生物学感知能力与成人相比更加强烈、持久，对疼痛也会存在记忆，且因疼痛带来的各种负面影响可长期存在。因此，规范适宜的疼痛管理，可以减轻或防止疼痛对身体和心理造成的不利影响，加快康复进程。为进一步加深对新生儿疼痛管理的认识，规范新生儿镇痛处置措施，中国医师协会新生儿科医师分会和中国当代儿科杂志编辑委员会基于国内外临床证据，结合临床实践经验,主要从新生儿疼痛的评估及管理疼痛的方法与技术等方面制定本专家共识。推荐阶梯式新生儿镇痛管理，其中，对于轻度疼痛刺激，温柔抚触及非营养吸吮联合蔗糖水喂养是有效缓解方式；对于中度疼痛，选用合适套管针、精准穿刺是

2、减少疼痛的重要前提,另外，穿刺部位应用局麻类药物亦有良好效果;对于重度疼痛，往往需应用静脉镇静药物，但目前证据尚不一致。关键词疼痛；管理；新生儿正文疼痛是机体受到损伤或潜在损伤时所引起的不愉快的情感体验，是一种复杂的生理、心理活动。疼痛既可以是局部表现，也可以是全身性疾病的一种反应。从上世纪80年代开始，越来越多的证据表明，早产儿和足月儿均能感受到伤害性刺激带来的疼痛并产生应激反应，除近期生理指标及血流动力学波动、行为改变、激素水平变化，还能导致远期的痛觉敏感性改变、神经系统重塑、内分泌系统改变、免疫应答失衡、情感认知及行为障碍口-2。目前，新生儿的疼痛管理问题越来越受到临床医师的重视，为进一

3、步规范疼痛评估和镇痛管理，通过检索、参考国内外相关文献（包括PubMed.EmbasexCochranex万方数据库等，检索日期截止至2023年5月31日）,中国医师协会新生儿科医师分会和中国当代儿科杂志编辑委员会组织相关专家共同制定了本共识。本共识国际实践指南注册号：IPGRP-2019CN011。共识意见的证据和推荐级别依照GRADE标准3-4（http:/www.gradeworkinggroup.org/证据级别分为高、中、低和极低4级（表11根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、负担、风险和费用的综合判断，推荐级别分为4种：推荐使用、建议使用、建议不使用、推荐不使用（表2GRADE

4、推荐强度分类的优点在于它为患者、临床医生和决策者提供了明确的方向，尤其适用于缺乏高级别循证医学证据的临床情况。1疼痛评估专家共识：疼痛评估方法的选择取决于新生儿个体和疼痛的类型；而且,因新生儿处于被动状态，动作少，面部表情不明显，心率和呼吸率变异性低5。评估方法推荐生理和行为等多项指标的综合评估，即多维性评估；非紧急情况下，推荐联合应用几种量表评估；疼痛量表中的各种行为反应判定依赖于观察者的主观判断，推荐测评者通过培训以减少差异性；评估结果受中枢神经系统疾病或使用镇静药物的影响；评估量表并不能充分评估新生儿持续性或慢性疼痛(如大手术、骨髓炎或坏死性小肠结肠炎术后造屡)的强度6,故临床工作中不能

5、完全依赖于疼痛评估量表,而忽视患儿自身的疼痛体验。(1)早产儿疼痛量表7(PrematureInfantPainProfi1e,PIPP):先记录胎龄得分，操作前后记录经皮氧饱和度、心率等生理数值和面部表情。为多维疼痛评估工具,用于早产儿。总分为7项之和，最低为0分，最高为21分，分值大于6分表示存在疼痛，得分越高，疼痛越显著。因PIPP需要医护人员计算百分率，会一定程度影响临床可行性。目前该表已经过改良,考虑到胎龄和行为状态对测试结果的影响。修订后的PIPP(PIPP-R)已推出,精确性及灵敏度得到进一步提高。(2)新生儿疼痛/激惹与镇静量表网(Neonata1PainzAgitationa

6、ndSedationSca1e,N-PASS):为多维疼痛评估工具，包括哭闹、行为状态、面部表情、四肢肌张力、生命体征5项。用于足月J折口早产儿疼痛和镇静水平评估。疼痛/躁动评分是在没有彳引可干预的情况下通过观察进行评估，每项评分02分总分010分镇静评分通常用于使用镇静药物的患儿，每项标准为-20分，总分-10-0分。疼痛总分2分和镇静评分-2分均需干预治疗。缺点是很难对疼痛和激惹加以区分，另外，用于早产儿需要根据胎龄纠正评分(胎龄28周加3分；28-31周加2分；32-35周加1分I(3)新生儿疼痛量表9(Neonata1InfantPainSca1ezNIPS):为多维疼痛评估工具,用于

7、早产儿和足月儿(出生至生后6周)操作性疼痛评估。NIPS包括面部表情、哭闹、呼吸类型、上肢、腿部、觉醒状态6项。最低为0分，最高为7分，分值愈高表示疼痛愈严重。其中哭闹项，如果患儿插管哭不出声音，但有明显的嘴部活动也记录为大哭。该量表较为简单，医护人员容易掌握，便于临床操作，不需要额外的评估技能或工具。(4新生儿术后疼痛评估量表1OKCrying,RequiresIncreasedOxygenAdministration,IncreasedVita1Signs,Expression,andS1eep1essnesszCRIES):为多维疼痛评估工具，包括啼哭、氧浓度、生命体征、面部表情、睡眠5

8、个方面，用于评估胎龄32周至纠正胎龄60周新生儿的术后疼痛，也可监测患儿对治疗的反应或恢复情况。总分为10分,3分为轻度疼痛，即应进行镇痛治疗；46分为中度疼痛；710分为重度疼痛。生命体征在最后测量，以免惊醒患儿，干扰结果。(5)新生儿面部编码系统11(Neonata1Facia1CodingSystemzNFCS)根据新生儿面部动作变化评估疼痛，为单维疼痛评估工具。如果患儿有以下1项表现计为1分：皱眉；挤眼；鼻唇沟加深；张口；嘴垂直伸展；嘴水平伸展；舌呈杯状；下颌颤动；嘴呈形；伸舌(伸舌只用于评估早产儿XNFCS的总分为以上10项得分之和，最低为。分，分值愈高表示疼痛愈严重。早产儿最高10

9、分，足月儿最高9分。此评分不适用于面部表情破坏的操作，如气管插管、早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity,ROP)筛查。研究表明，NFCS用于评估足月儿急性操作性疼痛比PIPP更为敏感口2。（6）新生儿急性疼痛评估量表13（Neonata1InfantAcutePainAssessmentSca1ezNIAPAS）:为多维疼痛评估量表。包括5个行为指标（警觉性、面部表情、哭闹、肌张力和对操作的反应3个生理指标（心率、呼吸和血氧饱和度）和1个情境指标（胎龄胎龄、哭闹03分、警觉性、面部表情、对操作的反应、心率、氧饱和度02分，肌张力和呼吸01分，总分018分。该量表信

10、度、效度高，实用性和可行性较强。（7）新生儿疼痛与不适量表14（Eche11eDou1eurInconfortNouveau-NezED1N）:为单维评估量表。包括面部表情、肢体活动、睡眠质量、与护士接触的反应、可安慰性5项，大于5分表示存在疼痛。用于评估早产儿和足月儿持续性（慢性）疼痛的评估，如机械通气过程中疼痛的评估。该量表排除所有生理性指标和一些公认的疼痛影响因素，如行为状态、疾病严重程度等，信度、效度高，具有较高的临床实用性。2疼痛管理2.1 轻度疼痛管理专家共识：轻度疼痛管理，包括手指血及足跟血采样。主要以环境措施为主（温柔抚触、母亲亲喂），辅以非药物措施（舒缓音乐疗法、非营养吸吮联

11、合蔗糖水喂养2.1.1 环境措施（1）采血前温暖足跟以增加局部血流的做法是无用的，不作推荐(4BI(2)采用抚触、轻声安慰等方法分散新生儿的注意力，建立这些良性刺激阻止疼痛向大脑皮质传导，达到良好的安慰(2BX一项纳入16个研究的系统评价证据显示,使用感觉刺激的所有方法比单用24%蔗糖水更能有效缓解操作性疼痛15。(3)尽可能让婴儿母亲参与采血过程，可予母亲抱喂或是母婴间亲密接触(2B)16-17。(4)选用自动针刺装置,而非手动采血针(2B(5)不要挤压灌注良好的足跟，且挤压本身也会产生不必要的疼痛，故采血时挤压不作推荐(4B2.1.2 非药物性措施(1)应用24%蔗糖水(0.20.5m1/

12、kg非营养吸吮或母亲抱喂(IA),也可选用25%葡萄糖液(0.5m1/kg)(2B在疼痛操作前2min给予蔗糖水，可最大程度降低生理性和行为性疼痛指标，效果可持续4min18-23而一项纳入51个非药物治疗减轻疼痛研究的Meta分析显示，非营养性吸吮可缓解早产儿及足月儿足跟采血引起的疼痛19。音乐对于足跟采血亦有良好镇痛效果22,24(2B),音乐来源可采用父母亲的轻柔话语声、舒缓的歌曲声声音强度不应超过75dBz尽可能不要使用耳机，而应使用扬声器在离患儿合适的距离播放(1A)25-260另一项纳入42例研究对象的随机对照研究显示音乐镇痛有效20,而若联合口服蔗糖水效果更佳18,但2018年的

13、一项综述对此亦有质疑,应慎重看待22。（2）需要注意的是，出生2d内反复接受足跟采血的足月新生儿，单纯口服蔗糖水的效果不理想（3B）o因非营养性吸吮联合蔗糖水有协同镇痛效应，推荐尽可能采用（2BX一项随机对照试验（RCT）比较了口服蔗糖水、葡萄糖液及非营养性吸吮3种方法的效果，单独应用时以非营养性吸吮的镇痛效果最好23,同时非营养性吸吮联合口服蔗糖水或母乳有协同作用,对足跟采血镇痛效果好，且无不良反应27-28。可在操作不同阶段（如足跟采血前2min、采血时及采血后2min）予以非药物性措施，比单次应用更有效（2B2.1.3 药物性措施轻度疼痛一般不推荐药物干预，下述临床措施已证明无效。（1）

14、足跟采血时局部麻醉低熔混合物（eutecticmixtureofthe1oca1anesthetics,EM1A）不能减轻疼痛，不推荐使用于新生儿（4C（2）操作前提前应用对乙酰氨基酚类药物镇痛无效，不推荐使用（4B）292.2 中度疼痛管理专家共识：中度疼痛包括外周动静脉穿刺、肌肉及皮下注射，蔗糖、母乳和非营养性吸吮虽对缓解中度疼痛有效，但不足以显著缓解相关疼痛，选用合适套管针（24-26G精准穿刺是减少疼痛的重要前提。另外，穿刺部位应用局麻类药物亦有效，不推荐静脉用药。2.2.1 静脉穿刺、动脉穿刺（1）环境措施：可应用上述足跟采血时所推荐的方法。尽可能选择2426G的较小型套管针（IAi

15、（2）非药物性措施：采用24%蔗糖水、穿刺前母亲抱喂安抚和非营养性吸吮（2BX一项系统评价表明，母亲抱喂同其他非药物措施一样，对于缓解静脉穿刺疼痛有效30。（3）局部药物性措施：如有可能做出计划安排，穿刺前60min局部用咬合绷带覆盖EM1A霜，这样可以替代常用的医用胶布，其黏性较低，以避免撕脱时产生疼痛（2B如可能，应使用起效更快（3Omin内）的麻醉剂（如40g/1利多卡因脂质体霜）（2B）;而像丁卡因霜等制剂对新生儿无效，不推荐使用（4AI2.2.2 肌肉及皮下注射（1）环境措施：可能情况下应优先选用静脉给药，疼痛程度小（1AX另外，可应用前述足跟采血的环境措施，同时尽可能选择较小型号针

16、头（1AX（2）非药物性措施：可采用抚触（包括皮肤接触护理，skintoskin蔗糖水和非营养性吸吮（2BX一项涵盖19项研究的系统综述表明，皮肤接触护理对于穿刺镇痛有效31（3）局部药物性措施：操作前60min应用0.51.0gEM1A霜（2B15%EM1A为2.5%利多卡因和2.5%普鲁卡因混合物，对肌肉及皮下注射等操作均有良好的镇痛作用。2.3 中-重度疼痛管理专家共识：中-重度疼痛包括各种穿刺（腰椎、胸腔、腹腔、侧脑室穿刺各种置管（气管插管、胸腔引流管、导尿管、经皮中心静脉置管NROP筛查。除轻度疼痛所用措施外，操作前需摆好体位，做到精准穿刺，可局部应用麻醉药物，而静脉应用镇静药物，如何权衡其利弊、目前证据不一。