最新：新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南.docx

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1、最新：新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南摘要新生儿经外周置入中心静脉导管（P1CC）近年来已广泛应用于新生儿重症监护室，但在应用过程中存在并发症的风险。该指南基于国内外相关证据，采用证据推荐分级评估、制定与评价方法（GRADE）,制定新生儿PICC操作及管理指南，旨在帮助新生儿科医护人员规范PICC的操作及管理。关键词经外周置入中心静脉导管；指南；新生儿正文经外周置入中心静脉导管（periphera11yinsertedcentra1catheter,PICC）是指经外周静脉置管，导管尖端定位于中心静脉的技术川。我国于20世纪90年代开展新生儿P1CC,因其具有留置时间长、避免频繁穿刺

2、、减少刺激性药物对血管的损伤等优点，现已广泛应用于新生儿重症监护室（neonata1intensivecareunit,NICU）2-3o但如操作不当，存在并发症的风险，如导管异位、导管相关血流感染（catheterre1atedb1oodstreaminfection,CRBSI静脉炎、导管断裂、静脉血栓、导管堵塞等，严重影响患儿的疾病救治，甚至危及生命4-9。本指南基于循证证据而制定，以帮助新生儿科医护人员规范PICC操作及管理，预防相关并发症的发生，保证患儿安全。1指南的形成1.1 指南的发起、制定及评审小组本指南由中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会发起，由新生儿专业医师、新生儿

3、护理团队及循证医学、影像学等领域专家组成指南制定小组，并通过中国医师协会新生J科医师分会常委组成的外部评审专家组评审。1.2 指南的注册及计划书的撰写本指南(国际实践指南注册号：IPGRP-2023CNO74)目标使用者为新生J科医生、护理人员等，适用人群为入住NICU的新生儿。本指南以世界卫生组织指南制定手册(第二版)为方法学依据，并参考指南研究和评估工具(TheAppraisa1ofGuide1inesforResearch&Eva1uationzAGREE)及卫生保健实践指南的报告条目(ReportingItemsforPracticeGuide1inesinHea1thcare,RIG

4、HT)而制定10P3。1.3临床问题的遴选和确定在文献检索的基础上，根据临床实践中遇到的问题，如置管适应证、并发症处理等，提出临床问题。部分问题，如PICC相关风险等内容与患儿监护人充分沟通，考虑其观点，最终根据专家意见形成本指南的关键临床问题。1.4 证据检索文献的纳入标准：临床指南、专家共识、证据总结、系统评价/Meta分析、随机对照试验及观察性研究。排除标准：不能获得全文、无参考文献的报道、翻译或改编的指南、非中/英文文献、文献质量评价结果为不合格的文献。检索平台包括UpToDatexBMJC1inica1Evidence.美国国立指南文库(Nationa1Guide1ineC1eari

5、nghouse,NGC)、苏格兰院际间指南网(ScottishInterco11egiateGuide1inesNetwork,SIGN)、国际指南协作组(Guide1inesInternationa1Network,GIN英国国家卫生与临床优化研究所(Nationa1InstituteforHea1thandCareExce11ence,NICE中国临床指南文库等网页；同时检索JBI循证实践数据库(JBsEvidence-basedPracticeDatabasePubMedxMED1INExEmbasesCentra1.Cochrane1ibraryx中国生物医学文献服务系统、中国知网、万

6、方等数据库。检索时限为建库至2023年8月1日。以MeSH主题词加自由词相结合的方式进行检索。检索的MeSH主题词为：infant,newborn,zcatheterizationszPeriPheraI洎由词为主题词加相关的款目词及文献中的关键词，检索策略在完成预检索后进行完善。1.5 推荐意见的形成采用证据推荐分级评估、制定与评价方法(GradingofRecommendationsAssessment,Deve1opmentandEva1uation,GRADE),以GRADE手册为指导，使用GRADEpro软件及指南制定工具(GRADEproandtheGuide1ineDeve1op

7、mentToo1)对纳入的证据进行质量评价和分级14-15,并综合证据质量和推荐强度形成推荐意见。GRADE将证据质量分为高、中、低和极低4个等级(表1),推荐强度分为强推荐、弱推荐”2个等级。强推荐指当干预措施明确显示利大于弊或弊大于利时所作推荐；弱推荐指当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时所作推荐10,16。2推荐意见2.1 置管适应证推荐意见1:超早产儿(D级证据，强推荐I推荐意见2:输注营养液5d(D级证据，弱推荐推荐意见3:输注高渗性(600mOsm1)液体(D级证据，弱推荐推荐意见4:输注pH9的液体或药物(D级证据,弱推荐2023年BMJBestPractice早产儿

8、管理提出,超早产儿有潜在的长期肠外营养和用药需求，故推荐将超早产儿纳入置管适应证17。2023年NICE新生儿肠外营养提出，经外周静脉输注营养液存在损伤血管的风险，推荐新生儿如需输注营养液5d时应通过中心静脉导管输注18o外周静脉输注高渗性液体时，有发生静脉炎的高风险，且外周静脉只能耐受短时间高渗性液体输注19-21。故输注高渗性(600mOsm1)液体时，推荐行PICCr19。研究表明，成年患者经外周静脉输入pH9的液体或药物时常有剧烈的烧灼痛19。虽目前尚无新生儿相关研究的报道，但考虑到酸碱性较强的液体或药物对血管的损伤,推荐输入pH9的液体或药物时行P1CC19,22。2.2 人员资质及

9、培训推荐意见1:推荐组建专业的Picc管理团队（B级证据，强推荐推荐意见2:推荐定期培训医护人员PICC相关知识（B级证据，强推荐Picc应由经过正规培训的工作人员操作，推荐组建专业的PICC管理团队23-250系统评价显示，建立专业的PICC管理团队有利于降低CRBSI发生率，降幅达1.410.7/IOOO导管日26-30。专业的PICC管理人员，应持续、定期接受培训和评估25,31-36。采取包括培训在内的综合性预防策略能显著降低CRBSI发生率37-38。一项队列研究结果显示，培训医护人员血管通路置入及维护的策略可将感染率从9.2/1000导管日降至3.3/1000导管日（RR=0.36

10、z95%CI0.20-0.63,P0.05）35o2.3 导管选择推荐意见1:推荐在满足治疗需要的前提下选择小管径的单腔导管（D级证据，强推荐推荐意见2推荐根据可获得性选用硅胶或聚氨酯材质的导管（D级证据，强推荐）2023年输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识、美国静脉输液护理学会（InfUSiOnNUrSeSSociety,INS）静脉治疗实践标准（2016年版）及美国新生儿护士协会（Nationa1AssociationOfNeonataINursesxNANN)PICC临床实践指南(第三版)提出，选择管径最小、管腔最少的导管以减少静脉炎发生19,23-24,31,39。可供选择的PICC

11、管径为1.1-3Fr(IFr=I3mm),以1.12Fr较常用19。目前国内常用1.9Fr.管腔主要有单腔和双腔两种，双腔导管多用于接受全肠外营养、多种不相容药物或容量复苏的新生儿但相比单腔导管使用双腔导管会增加CRBS1(2.43%vs4.96%rP=0.0151血栓形成(0.00%vs1.22%zP=0.005非计划拔管(OR=2.1,95%CI:1.10-4.10zP0.05)的风险19,40-410故推荐在满足治疗需要的前提下选择小管径的单腔导管以降低并发症的发生率。新生儿PICC导管有硅胶和聚氨酯两种材质19,42。一项队列研究结果表明，采用硅胶和聚氨酯导管行PICCz堵管、感染、输

12、液渗漏、静脉炎等并发症的总发生率无明显差异43。硅胶导管在减少静脉血栓方面具有优势，比聚氨酯导管更耐化学腐蚀；而聚氨酯导管更坚韧，导管破裂的风险较低，但有增加血栓的风险24,44。临床应根据实际情况及可获得性选择导管。2.4 置管部位及静脉选择推荐意见1:推荐优先选择经下肢静脉置管(B级证据，强推荐X推荐意见2:推荐经下肢静脉置管时首选大隐静脉(D级证据，强推荐1有研究显示，经上肢静脉置管可降低血栓的发生率(OR=0.23,95%CI:0.07-0.77,P0.05)45o3项包含10256例新生儿的Meta分析结果显示，经下肢静脉置管可降低PICC的总并发症发生率,尤其是PICC异位的发生率

13、45-47。相比上肢静脉，下肢静脉的一次性置管成功率更高46-48。故推荐优先选择经下肢静脉置管。研究表明，相比经股静脉置管，经大隐静脉行PICC的一次性置管成功率更高，堵管和感染发生率更低，可作为新生儿置管首选49。除大隐静脉外，NANNPICC临床实践指南（第三版）提出,可供新生儿PICC选择的静脉还有小隐静脉、胴静脉、贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、腋静脉、颠浅静脉、耳后静脉及颈外静脉口9。目前尚未见选择以上不同静脉置管效果排序的报道。故临床应根据实际情况充分权衡不同静脉置管的利弊进行临床决策。2.5 置管前消毒推荐意见1:推荐使用碘伏消毒皮肤（D级证据，强推荐X推荐意见2:推荐使用碘伏消

14、毒后，用无菌0.9%氯化钠溶液清洗碘伏残留物（D级证据，弱推荐1推荐意见3:不推荐使用葡萄糖酸氯己定（ch1orhexidineg1uconate-impregnatedzCGI）或酒精消毒皮肤（D级证据，弱推荐NANNPICC临床实践指南（第三版）、美国妇产新生儿护士学会（AssociationofWomensHea1th,ObstetricandNeonata1NursesfAWHONN）NANN新生儿皮肤保护临床实践指南均提出，碘伏可用于新生儿皮肤消毒19,50。美国疾病预防与控制中心CentersforDiseaseContro1andPrevention,CDC）预防导管相关血流感染

15、指南、AWH0NN/NANN新生儿皮肤保护临床实践指南及近年来的研究均提出，新生儿甲状腺功能异常与含碘消毒剂的暴露有关25,50-51。系统评价显示，胎龄32周的早产儿暴露于碘伏消毒液中可造成甲状腺功能异常52。一项RCT结果表明，胎龄32周的早产儿使用碘伏消毒后促甲状腺激素水平增高(P0.05)51o考虑到碘伏残留物对新生儿甲状腺功能的潜在危害，故推荐使用碘伏消毒且待干后，使用无菌0.9%氯化钠溶液清洗碘伏残留物以减少碘吸收19,50。尽管有证据表明CGI在成人和儿童中预防CRBSI具有优越性但目前CG1在新生儿中应用的安全性尚无定论53-54。一项前瞻性研究表明，超低出生体重儿(extreme1y1owbirthweightinfant,E1BWI)生后2d内使用CG1后，11%发生了红斑和灼伤等皮肤刺激反应55。同时CGI在极低出生体重儿(veryIowbirthweightinfant,V1BWI)的应用中也有类似不良反应发生56-58。故不推荐CGI用于皮肤消毒。另有报道认为，含酒精成分的消毒剂可能导致新生儿皮肤灼伤59-62。故不推荐使用酒精用于皮肤消毒。2.6 辅助置管推荐意见1:推荐采用超声引导辅助置管(A级证据，强推荐超声引导下行P1CC可提高首次穿刺成功率、